miércoles, 10 de diciembre de 2014

¿PUEDE MORIRSE UNA MUJER POR SER MADRE ?


No es un título, es una pregunta. No sé si sabemos la respuesta.  ¿Es mucho el riesgo ? ¿Es poco, es casi nulo?  ¿Es igual  en todos los paises ?¿Cómo se puede medir ?

No quiero ponerme dramático aunque la realidad mundial lo sea, o nos haga tropezar con una paradoja. ¡ Qué profesión tan bonita tiene usted ! Esa es una frase que con frecuencia escucha  un ginecólogo que asiste embarazos y partos por parte de quien ve el embarazo y parto como una dulce espera, con una pura eclosión de vida y alegría en paritorio. 
Ciertamente la obstetricia, la medicina maternofetal, tiene un contacto con la vida inicial del ser humano, del feto que se desarrolla, y pasa a la vida aérea, extrauterina el día de su nacimiento. Pero no es menos cierto que muchas mujeres actualmente también, especialmente en algunas áreas, se dejan la vida dramáticamente durante su embarazo, parto y puerperio. No es un aspecto baladí. Ser madre tiene un riesgo, y hay que conocerlo.
Y mundialmente, la mortalidad materna es una de las mayores vergüenzas que tenemos.

1. La mortalidad materna (MM)  es uno de los mejores indicadores de calidad de vida de las mujeres. La diferencia entre la MM en los paises desarrollados  comparada con los paises pobres , representa posiblemente el indicador con mayores diferencias de los indicadores de salud pública.

¿ Cómo se define y mide la mortalidad materna ? La mortalidad materna viene definida en los textos como la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes al parto. Aunque existen otros indicadores, el más utilizado para cuantificarlo se llama Razón de Mortalidad Materna (RMM), y representa el número de muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos. Hay muchas subclasificaciones posibles: durante embarazo, parto, puerperio, muerte materna tardía, muerte materna directa o indirecta, hospitalaria o no hospitalaria.

La mortalidad materna en Europa se encuentra alrededor del 10 / 100.000. Hace una semana la BBC se hacía eco con un artículo Maternal deaths 'are falling'  sobre la disminución (discretísima) de 11 a 10  en la razón de mortalidad materna en el último trienio 2010-12, comparado con el previo, en el Reino Unido.  Si vemos las RMM en Africa subsahariana y Centroáfrica, hablamos de cifras entre 700 - 1.100/ 100.000. Es decir tenemos la escandalosa cifra de que, por ejemplo en Sierra Leona (quizá el país del mundo con peor cifra), muere una de cada cien mujeres embarazadas, un 1.1 % de mortalidad materna.(!!!)
Lancet 2014

Además pueden ser cifras a la baja, pues existe un subregistro y un registro incorrecto en muchos paises, donde la obstención de estadísticas no es una preocupación. Hay que saber que la OMS afirma que más del 99% de las muertes maternas suceden en países subdesarrollados o en vías de desarrollo, lo cual me parece un dato escandaloso y vergonzoso.

2. ¿Por qué mueren las madres en el mundo ?  Podemos analizarlo de la siguiente manera: 

  • Retraso en buscar la atención: por desconocimiento de las complicaciones y riesgos, por alto costo, por barreras socioculturales que impiden la búsqueda de atención, por personal sanitario con actitud agresiva.
  • Retraso en llegar a un dispensario de salud: Por larga distancia, por barreras geográficas (orografía, insularidad), sistemas de transporte deficientes.
  • Retraso en recibir atención: Por falta de material sanitario, o de personal.
  • Ausencia de cuidados obstétricos de calidad: Falta de cualificación, o capacidad de reacción.
3. ¿Cuáles son las causas principales de mortalidad mundial?

La OMS las refiere globalmente de la siguiente manera: Hemorragia, Causas Indirectas, Parto Obstruido, Aborto séptico, Infección, Trastornos hipertensivos (eclampsia). Existen algunas diferencias en el mundo desarrollado serían algo distintas, siendo la hemorragia, hipertension y tromboembolismo.
4. Near miss. Morbilidad materna severa (MMS). Un near miss, o sea  una casi-pérdida, viene  representada por el caso de una mujer que  casi fallece, es decir, que sobrevivió a un riesgo crítico de salud en su embarazo parto o puerperio. En un  estudio multicéntrico inglés publicado en el BMJ se estimó el cociente entre la morbilidad  severa y mortalidad en 118. Esto significa, que en nuestro medio por cada muerte materna, existen 118 mujeres en situación crítica que sin atención adecuada su vida corre peligro de muerte.  La evaluación de qué debe considerarse un caso de MMS es más heterogénea y no voy a extenderme en ello ahora; podríamos entender a todas aquellas mujeres con criterios de disfunción orgánica severa, ingreso en UVI, o bien aquellas a las que les sucede alguno de estos eventos:, politransfusión, sepsis, histerectomía puerperal, desprendimiento de placenta, preeclampsia severa-eclampsia, rotura uterina, accidente anestésico, embolia de líquido amniótico, otras. Dependiendo de la laxitud de criterios para considerar un caso de MMS en un hospital, el cociente será diferente.

Por otra parte, y este es el drama, la manera de evaluar los recursos y capacidad de asistencia sanitaria de un país  viene dado por la relación entre los MMS y la mortalidad materna. Es decir, en los países pobres, muchas o casi todas las mujeres con compromiso severo de su vida, acaban falleciendo, mientras que en Europa, Japón y Canadá, sucede menos de un caso cada 118.  No debemos pensar que tener un hijo no tiene ningún riesgo; lo tiene. La maternidad en edades extremas reproductivas, la obesidad o la exagerada tasa de cesáreas, son factores que debemos entender como de riesgo en una embarazada, no totalmente eliminables, tampoco en un país desarrollado.

Concluyendo. ¿Puede una mujer morirse por ser madre ? Sí, puede suceder, estadísticamente puede ocurrir, aunque tengamos las máximas atenciones y  medios, pero con una frecuencia no superior a 10 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos. Repito: ¿Puede una mujer morirse por ser madre ? No, no puede. No podemos tolerar que la generosidad materna, que dar vida sea un asunto de muerte, como afirma el logo inicial de este blog, tomado de una campaña de América Central. No podemos permitir que las mujeres paguen con su vida.  Todos los esfuerzos por minimizarlo serán pocos. ¿ A qué esperamos ?

martes, 7 de octubre de 2014

TRANSPLANTE DE ÚTERO Y GESTACIÓN EXITOSA: UN HITO Y ALGUNAS PREGUNTAS



El nacimiento de un bebé tras una gestación en un útero transplantado es un hito científico, como fue el descubrimiento de la penicilina, o tantos otros.
La posibilidad de eliminar el concepto infertilidad uterina absoluta es el reto y la satisfacción del equipo sueco  que publica esta novedad. Una fecha y un lugar a recordar: 2014. Gotheburgo. Suecia. Su primer firmante es Mats Brännströn. También aparece entre los firmantes del artículo, César Díaz-García, ginecólogo español del Hospital La Fe de Valencia.


I. Los transplantes. Un poco de historia

La idea de recomponer cuerpos  con fragmentos de otro cuerpo es una idea atractiva intuitivamente, a la manera de recuperar la pieza perdida de un puzzle.
En la historia de la humanidad y por tanto de la medicina, esta intuición se ha seguido sin embargo con la sucesión de miles de fracasos. Las malas experiencias previas, el ensayo-error, la tecnología, la pericia y el estudio, hacen que la medicina pueda ir avanzando. En la tradición médica hindú aparece un texto llamado Sushruta Sambita, (300-400 AC) que se puede considerar el primer libro conocido de cirugía; ya en él se refiere la práctica de reemplazar tejidos mutilados, en particular la nariz con autoinjertos de piel.
En el Evangelio de San Juan, Jesús recoloca una oreja seccionada por la espada del apóstol Pedro, y la tradición cristiana otorga a San Cosme y San Damián, dos hermanos médicos, la autoría del primer transplante de miembro inferior.

En el ámbito científico moderno, el primer órgano que se intentó ‘transplantar’ fue la piel, primero con autoinjertos, en el último cuarto del siglo XIX. Sin embargo, los aloinjertos intentados, con piel de cadáveres o miembros amputados fueron un auténtico fracaso, con resultados muy desalentadores. Pensemos que no se conocía nada de inmunidad ni genética moderna, ni siquiera la existencia de los  grupos sanguíneos.

En 1910, en Berlín se realizó un xenotransplante de riñón utilizando el riñon de un mono, con el consiguiente mal resultado. En 1911 Kolff describe por vez primera el riñón artificial, y este hecho hizo retomar el interés por los transplantes; la insuficiencia renal es una entidad frecuente y devastadora.

Por otra parte tras los intensos bombardeos de la II Guerra Mundial, y una multitud de víctimas con quemaduras extensas, los médicos volvieron a replantearse el asunto de los injertos cutáneos, así como el problema de la tolerancia.

En los años 1940-50 surgen conceptos como el polimorfismo genético, desarrollándose el concepto de la histocompatibilidad, primero en el ratón, y así Jean Dausset posteriormente describe el primer HLA ,human lymphocyte antigen complex. Previamente Medawar había descrito que había una intolerancia inmunológica al órgano transplantado, lo cual generó en las siguientes décadas la lucha por lograr esa tolerancia.


El cirujano norteamericano Joseph Murray realizó con éxito en 1954 el primer transplante renal exitoso entre unos gemelos y lo publicó en la revista JAMA; en 1990 recibió el Nobel de Medicina.

En la historia de los transplantes exitosos fueron muy importantes  en los años 50, los estudios de Alexis Carrel, precursor de la cirugía vascular; así como el británico Peter Medawar sobre rechazo a injertos dérmicos. La conexión vascular de los órganos y su irrigación es, junto con la inmunotolerancia, las bases generales del éxito de los trasplantes.

Hasta que en 1962 no se obtuvo el inmunosupresor  azatioprina no se pudieron hacer transplantes entre personas no emparentadas, por el rechazo inmunitario. Con frecuencia se olvida que detrás de esa aureola del cirujano están investigadores básicos sobre inmunología, por ejemplo, que posibilitan la cirugía exitosa.

En 1963, el cirujano estadounidense Thomas Starzl realizó el primer transplante de hígado humano; el transplante hepático tiene una complejidad a priori mayor que el renal podriamos decir, y requiere un ingente consumo de sangre, requiriéndose conectar la vena cava inferior, la vena porta, la arteria hepática, y el conducto biliar común. 

En 1953 se desarrolló la bomba de circulación extracorpórea, y en 1967 Christiaan Barnard pudo realizar el primer transplante de corazón en humanos; lo realizó en Sudáfrica. Una joven muerta por accidente de tráfico, fue a parar a un cardiópata de 54 años, que vivió dieciocho días y murió de una neumonía secundaria a la inmunosupresión. Cinco años después de Barnard se habían realizado ya 180 transplantes cardiacos en el mundo. En  ese mismo 1963, James Ardí realizó el primer transplante de pulmón humano, si bien su paciente sólo sobrevivió dieciocho días. En 1983, Joel Cooper realizó el primer transplante con éxito de un solo pulmón (el paciente vivió siete años más); posteriormente los transplantes de pulmón se han realizado bilaterales, aunque después se ha preferido realizarlo de manera secuencial. Existen también transplantes de lóbulos, pulmonares, y transplantes en dominó, en que un receptor de pulmones y corazón, dona a su vez su corazón sano a otro receptor.


 En 1972 tuvo lugar un gran hallazgo para la historia de los transplantes y la vida de muchos pacientes. Se trataba de un gran farmaco que mejoraba las expectativas de la azatioprina: la ciclosporina. Se trataba de un compuesto derivado de un hongo,  que inhibe el rechazo, permitiendo, sin embargo, que el sistema inmunitario pueda combatir las infecciones. Unos investigadores japoneses en 1987 publicaron la existencia del tacrolimus, procedente de una bacteria, más potente que la ciclosporina y con mejores resultados; de hecho, posibilitó éxitos en el transplante de intestino delgado. El transplante de intestino delgado sigue siendo un desafío pues es un órgano que tiene elevado número y diferentes bacterias, así como importante número de leucocitos y gran expresión de antígenos.

En 2005, los cirujanos franceses Devauchelle y Dubernerd llevaron el primer transplante parcial de cara del mundo a una mujer, injertándole satisfactoriamente la nariz, los labios y el mentón de otra mujer que acabada de suicidarse. En España Pedro Cavadas realizó en 2009 el primer transplante de cara en España (y octavo en el mundo), y en 2011 Cavadas realizó el primer transplante mundial simultáneo y bilateral de piernas . 

Los transplantes de córnea, cartílado, hueso, cadena auditiva y válvulas cardiacas son rutinarios, y el transplante de médula ósea tiene categoría de tratamiento clínico médico. El desarrollo de órganos nuevos es un ámbito muy interesante, dentro de lo que se llama medicina regenerativa, aunque suene a ciencia ficción. En 2006, Anthony Atala en Carolina del Norte creó el primer órgano cultivado en un laboratorio –una vejiga urinaria-, y lo transplantó con éxito a un niño. Atala desarrolló vejigas para jóvenes con defectos por la espina bífida, que evitaran vejigas rígidas que daban reflujo, o neovejigas hechas con intestino y sus riesgos infecciosos. Hoy en día se investigan otros órganos artificiales; en 2011 una paciente recibió una traquea sintética creada en laboratorio a partir de sus células madre.

Muerte cerebral, donación, conservación de órganos, técnica quirúrgica, inmunología, y control del rechazo definen la cadena de acontecimientos.

 II. Transplante de útero con nacimiento de bebé sano.




 Nacimiento exitoso tras un transplante de útero.  Ese es el título de un artículo histórico remitido desde Gotheburgo, Suecia, y que este pasado viernes 3 de Octubre ha publicado la revista Lancet en su versión on-line, y que pasamos seguidamente a divulgar y comentar.

La investigación llevaba al menos diez años detrás de este objetivo, que no podemos dudar en calificar de hito. Si en 1978, la fecundación in vitro ha logrado disminuir las tasas de esterilidad, lo cierto es que persistía un tipo de infertilidad ‘absoluta’, la debida a la ausencia de útero, bien por ausencia congénita (síndrome de Rokitansky), extirpación uterina (histerectomía) previa a tener descendencia, o existencia de sinequias o adherencias intrauterinas severas.

El transplante uterino es posiblemente el único en el que el órgano no se pretende que permanezca de manera definitiva; es más, se contempla la muy probable extirpación del útero pasado un cierto tiempo (¿1-2 años?) tras el transplante, siempre y cuando la mujer y pareja lo consientan, para evitar complicaciones del rechazo tardío al órgano.

Ambas donante y receptora eran mujeres delgadas (IMC de 21 y 20 ), no fumadoras, y sus edades respectivas eran 61 y 35 años; la donante había tenido en su etapa fértil dos partos vaginales normales. La donante fue sometida a terapia hormonal, con píldora anovulatoria, para recuperar ciclos menstruales, que sucedieron satisfactoriamente de manera previa al transplante. La receptora padecía Síndrome de Rokitansy con ausencia de útero y un solo riñón (monorrena).

La técnica quirúrgica, de enorme minuciosidad, requirió 10 horas de quirófano en la donante, y 5 horas posteriores en la mujer receptora. (ver figura anexa tomada el artículo de Lancet). La complejidad principal en la donante vino dada por la necesidad de una extensa disección vascular de los vasos uterinos que incluyan la parte distal de las arterias y venas iliacas internas. Una hora antes de finalizar la intervención en la donante, se inició en un quirófano adyacente la cirugía en la mujer receptora. Se disecaron los vasos iliacos (esta vez los externos), y se dejan preparados para la anastomosis con la parte distal de los pedículos vasculares de la donante. Además hay que fijar el propio órgano uterino, ligamentos redondos, uterosacros, y demás suturas, y comprobar la correcta irrigación del útero en la receptora.

La inmunosupresión durante la gestación requirió tacrolimus (con control sérico estrecho de sus niveles), azatioprina y prednisolona. El micofenolato inicial fue sustituido dos meses antes de la transferencia por la azatioprina por sus riesgos teratogénicos.

A los ocho meses del transplante apareció una displasia moderada en el cérvix,y cambios sugerentes de infección por papilomavirus, que obligó a una miniconización cervical. Este fenñomeno de la displasia fue totalmente inesperado para los investigadores.

La fecundación in vitro se realizó en los 6-18 meses antes del transplante; claramente se estimó que era menos arriesgado que realizarlo de manera posterior al transplante. Se realizaron 3 ciclos de estimulación,  logrando finalmente 11 embriones que se congelaron. La transferencia fue realizada un año tras el transplante, y fue exitosa en el primer intento.
La paciente tomaba AAS 75 mg  diariamente desde el transplante, ácido folico, y  300 mg progesterona diarios hasta la semana 9 tras la transferencia. El embarazo cursó con normalidad y buenos flujos umbilicales y uterinos con discreta elevación de creatinina (leve hidronefrosis en gestante monorrena), analítica de la que se recuperó postparto.


En la semana 31 y 5 días la gestante ingresó por hipertensión arterial (170/105), cefalea, proteinuria de 2 g., cuadro compatible con preeclampsia severa; tras manejo con antihipertensivos (labetalol y nifedipina), y pauta de maduración fetal farmacológica con betametasona, se realizó cesárea  por monitor cardiotocográfico con riesgo de pérdida de bienestar fetal a las 16 horas del ingreso. Se obtuvo un recién nacido de 1775 g (percentil 35 de peso), con gasometría ph cordón en arteria umbilical de 7.21.

La causa de la aparición de preeclampsia en este caso es desconocida para los autores del artículo pero tampoco sorprende a ningún obstetra, y en el artículo se sugieren varios factores: Hay más preeclampsias en inmunosuprimidas, como en las transplantadas renales; la edad avanzada del útero donante, así como la mayor frecuencia de preeclampsia en embarazos obtenidos mediante ténicas de reproducción asistida.
El artículo finaliza afirmando que con esta demostración se abre una posibilidad para tratar a muchas mujeres en el mundo con factor uterino de infertilidad.


  III. Comentarios ante un hecho histórico. Controversias posibles. 

Desde el punto de vista técnico, el transplante uterino ha tenido lugar sin que exista un equivalente artificial previo. No existe un útero artificial (por el momento) como existe un corazón artificial, o una máquina de diálisis o riñón artificial. Es decir, la ciencia no ha encontrado un órgano que simule la complejidad uterina y su lecho decidual,  un órgano que responda a los estímulos hormonales, y cambios hemodinámicos y de todo tipo que un embarazo genera. Además, podemos decir que un útero no es funcionante plenamente con estar irrigado, o ni siquiera si tiene función menstrual, sino si es capaz de ser hábitat para la implantación, crecimiento y correcto desarrollo de un nuevo ser.

Desde el punto de vista de la ética el transplante uterino presenta algunas controversias en relación a los principios de no maleficencia, antonomía, beneficiencia, justicia y dignidad. Es evidente que la medicina busca curar, y en este caso de ausencia congénita de útero, el aspecto curativo se evidencia de manera muy clara. Sin embargo, también cabe plantearse que este proceso de enorme complejidad técnica y costosísimo económicamente, ha expuesto tanto a receptor como a donante a importantes riesgos ¡sin existir una condición letal!  Este aspecto me parece muy relevante. No es un transplante hepático, renal o cardiaco en un enfermo gravemente enfermo. Aquí no se busca salvar una vida en peligro, sino cumplir el deseo de una maternidad propia. El deseo de maternidad está muy acentuado en la mayoría de las mujeres, y buscan superar barreras  pero ¿ debe realizarse a cualquier precio ?

¿Es ético que para implantar un embrión en ese útero, otros diez embriones estén crioconservados ? ¿No poder ser madre con tu propio útero obliga a todo este proceso? ¿Más allá de la exhibición médico-quirúrgica, los médicos tenemos algo que decir, o somos meros instrumentos ante las peticiones de una mujer...? Son preguntas que dejo en el aire.

El deseo de ser madre, la maternidad, como sentimiento y deseo tiene una potencia única sobre la mayoría de las mujeres. Estamos acostumbrados a que haya parejas que gasten mucho dinero en tener un hijo. Con la Reproducción Asistida han aparecido variantes técnicamente posibles. ¿Es todo lo posible técnicamente, éticamente realizable? ¿ En que casos? ¿ Quién lo decide? Hoy una pareja puede tener un hijo, con óvulos y semen de la pareja en útero propio, o bien con semen de la pareja y óvulos de donante, o incluso con semen y óvulos ambos de donantes, en útero propio; añadámosle consiguientes variantes en mujeres sin pareja.

En España- primer país del mundo en tasa de transplantes- una mujer sin útero sólo puede ser madre por medio de la adopción -tendría un hijo con los mismos derechos y obligaciones de madre que considera la Ley para un hijo natural-; sin embargo no podría ser madre por medio de un útero de alquiler,la llamada maternidad subrogada en el cual se implantaría un embrión formado desde un óvulo propio en el útero de otra mujer. Actualmente este procedimiento no es legal en España, pero se calcula que unas 800 parejas españolas contratan cada año vientres de alquiler en el extranjero (Ucrania, EEUU, Rusia, Méjico, son los países más solicitados donde es legal).

 Por último me han asaltado algunas dudas más de técnica anatómica y límite ético: ¿No sería posible implantar un útero de una mujer donante con sus arterias uterinas en la pelvis de un varón, anastomosando esos vasos a las iliacas externas de un varón?  ¿No se podría obtener un embarazo en un hombre, o al menos menstruaciones ? ¿Sería técnicamente posible? Más importante: ¿sería razonable si lo solicitara y quisiera ser  padre/madre ? ¿Por qué no debería ser financiado por la sanidad pública, si un varón- incapaz de gestar por naturaleza-  deseara ser madre vivamente ?

Bien. El tiempo dirá cuál es la deriva de este acontecimiento técnicamente extraordinario. Seguramente se harán muchos más transplantes, y cada vez se encontrarán pacientes más idóneas, y con más posibilidades de éxito. Es un éxito de técnica médico-quirúrgica sin duda. Enorme. Ahora hace falta que no perdamos el sentido común, y el sentido genuino de la medicina. Los médicos tenemos también un compromiso ético con la salud pública.  Un editorial de Mayo 2013 del American Journal of Transplantation  se titulaba: 'Just because you can, does not mean that you should'. Pues eso.


Bibliografía:

1. Livebirth after uterus transplantation. Lancet. Published on line October 5, 2014 
2. Succesful homotransplantation of the human kidney between identical twins. JAMA, 1956, 160(4):277-282
3. Pedro G. Barreno. El legado de Hipócrates. 2008. Espasa
4.Clifford A. Pickover. The Medical Book. 2013. Librero b.v. (edición española)

jueves, 4 de septiembre de 2014

LA DIABETES GESTACIONAL, ESE PEQUEÑO GRAN LÍO. REVISION Y COMENTARIOS



La embarazada en su camino hacia el parto se encuentra con algunos hitos en el control de salud maternofetal. Posiblemente el que genera mayores dudas y disparidad de criterios entre sanitarios y gestantes sea la diabetes gestacional.



Intentaremos mostrar algunas de esas problemáticas sanitarias y sociales al respecto. No es fácil resumir información científica para público no experto, pero a la vez las gestantes tienen derecho a conocer la realidad más allá de lo que se lee en publicidad light y revistas de consumo para embarazadas. Nos vamos a referir a la diabetes gestacional insisto, no a la diabetes que ya estaba diagnosticada previamente al embarazo, también llamada pregestacional; es importante esa diferencia para no confundirnos con todo lo que sigue.



1.- ¿Qué es la Diabetes Gestacional (DG)?



Se conoce como Diabetes Gestacional a cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo. Definición de la American Diabetes Association (ADA).

Esta definición es bien aceptada por todos, en gran parte porque es inconcreta y no menciona ningún criterio específico diagnóstico.


2.- ¿Por qué una embarazada es más vulnerable a desarrollar diabetes gestacional (DG) ?

En una gestación normal existe un aumento de producción de insulina por las células beta del páncreas, y además disminuye el nivel de glucosa en ayunas entre un 10-20 %. Todo esto sucede porque la glucosa se almacena más, en forma de glucógeno, y también porque se consume más por los órganos maternos y por el propio feto en crecimiento; el feto necesita energía para formarse y crecer. Sin embargo, conforme avanza el embarazo aparece una progresiva resistencia a la insulina. Y ello es debido, en gran parte, al efecto contrainsulínico de determinadas hormonas segregadas por la placenta (lactógeno placentario, hormona del crecimiento y otras);
por otro lado el aumento de la ingesta calórica, la disminución del ejercicio físico, y el aumento de tejido adiposo también contribuyen a ese status materno de resistencia a la insulina,
que lleva a glucemias más elevadas. Estos efectos suceden de algún modo a todas las embarazadas, sin embargo unas llegan a un grado que podemos llamar DG, y otras no. Por tanto es relevante investigar en qué grado afecta a la gestante.

3.- ¿Por qué es importante para una embarazada conocer el diagnóstico de diabetes gestacional ?

Lo resumimos en tres motivos:

   Porque las madres con DG tienen más riesgos en su vida posterior de tener diabetes del adulto  y riesgo cardiovascular.
   Porque sabemos que las gestantes con DG tienen incrementados algunos riesgos obstétricos y perinatales.
   Porque el feto de madre con DG tiene en su vida adulta más riesgos metabólicos y cardiovasculares (lo que llamamos programación fetal) .

4.- El gran problema del diagnóstico: Seguimos sin acuerdo.

El criterio para diagnosticar-y considerar por tanto- a una embarazada como DG es muy discutido porque no existe consenso internacional. Este es un asunto importantísimo porque según qué test diagnóstico utilicemos podemos hablar de un 8 % de diabetes gestacional o de un 16 % del total de las gestantes y eso tiene muchas implicaciones.
Fue Pedersen, un internista danés quien en 1950 postuló que el sobrecrecimiento fetal estaba relacionado con el incremento en la transferencia de glucosa transplacentaria al feto, estimulando la liberación de insulina por las células beta pancreáticas.
En 1964, O’Sullivan y Mahan establecieron unos criterios para diagnosticar la DG. En nuestro país realizamos mayoritariamente el cribado según O Sullivan, y TSOG 100g, según los criterios del National Diabetes Data Group (NDDG).
Si se superan dos de los cuatro valores medidos en la sobrecarga oral de glucosa de 100 g. midiendo su resultado, en ayunas, y a los 60, 120 y 180 minutos (criterio de O Sullivan y Mahan), hablamos de DG. Para elegir a qué población se le debe realizar ese Test de Sobrecarga Oral de 100 g. glucosa (TSOG) alias “la curva”, que dicen las gestantes, toda embarazada se somete a una sobrecarga de cribado más simple con 50 g de glucosa: solamente las glucemias venosas iguales o superiores a 140 mg/dL se someten al TSOG.

Hay criterios variados. Hay sociedades que no consideran que deba realizarse un cribado universal, es decir a todas las gestantes (excluyen a mujeres delgadas, jóvenes, y sin antecedentes de fetos grandes o antecedentes familiares de diabetes). Posiblemente somos excesivos realizando cribado universal, pero así se establece en España. En la tabla intento resumir las variantes y la evolución de los distintos criterios en los últimos años.

Otros criterios:
 1) En 1982, Carpenter y Coustan (CC) propusieron unas modificaciones en los puntos de corte del TSOG 100 g. tras unas correcciones estadísticas que sin embargo no se han implementado en España. CC mantienen la curva de 100 g, pero sitúa los puntos de corte más bajos por lo que llamaríamos DG a un número mayor de gestantes.
2) La American Diabetes Association (ADA), la OMS y otros como la NICE británica utilizan una única sobrecarga de 75 g. a toda la población gestante. Se evalúa el valor de glucemia basal venosa, así como a la hora y dos horas de la ingesta de 75 g. Con ello se diagnostica DG clasifican en función de un solo punto de corte (OMS), o con dos puntos de corte (ADA), además de la basal.
¿Ventaja?: Que se evalúa a toda la población gestante con un único test, sin necesidad de hacer dos test.
¿Inconveniente? Que etiquetamos como DG a muchísimas más gestantes, con un beneficio marginal, tal vez.

5.- ¿Qué es el estudio HAPO, y por qué es importante ?

Durante muchos años se consideraba importante diagnosticar DG solo por un motivo: evaluar el riesgo de aparición de diabetes después del embarazo, pero no para identificar gestantes con riesgo incrementado de desenlaces perinatales adversos. Es decir, se pensaba solamente en las consecuencias maternas tras el parto, pero no en qué le pasaba a los fetos o madres durante el embarazo/parto.
Para evaluar esos aspectos se diseñó un importante estudio multicéntrico con 25.000 gestantes denominado HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy outcomes) publicado en 2008 en el New England. El HAPO pretendía establecer qué grado de elevación glucémica materna (en los valores basales o en las cifras tras sobrecarga) se asociaban con peores resultados perinatales. Los resultados adversos principales estudiados fueron:
  peso al nacer superior al percentil 90
  tasa de cesárea
  hipoglucemia neonatal
  hiperinsulinemia fetal (medido en niveles de peptido C en cordón > p90).

Otros resultados adversos secundarios estudiados fueron:Parto prematuro (<37 semanas), ingreso en UCI neonatal, preeclampsia materna, hiperbilirrubinemia, distocia de hombros, lesión durante el parto.

¿Por qué el estudio HAPO fue importante?: Porque demostró que las glucemias elevadas maternas, tenían una notable y estrecha asociación lineal continua con tener bebés de gran tamaño (macrosomía) y con que el bebé tuviera hiperinsulinemia fetal (medido en los niveles de péptido C en cordón). También demostró débil asociación a parto por cesárea y a hipoglucemia neonatal.

 Es también importante señalar que no se pudo identificar un punto de corte que delimite claramente un nivel crítico de glucosa por encima del cual se eleva el riesgo de complicaciones maternofetales.

El estudio HAPO no solamente quedó en un estudio, sino que motivó que la International Association of Diabetes and Pregnancy Study (IADPS) estableciera unos puntos de corte  de glucemia más bajos que los previos para el diagnóstico de DG, en función de cuándo aparecían complicaciones obstétricas y perinatales que el HAPO decía. La IADPS publicó en 2010 en la revista Diabetes Care unas recomendaciones que tuvieron muy en cuenta el HAPO para establecer nuevos puntos de corte. ¿Qué puntos de corte ? Cuando la morbilidad es 1,75 veces la de la media de la población en relación al peso fetal, peptido C y adiposidad cutánea.

El embarazo es un momento para evaluar a toda mujer sobre su metabolismo hidrocarbonado. La IADPS, en su recomendación de 2010 propuso unos cambios más profundos en la clasificación en el diagnóstico de la Hiperglucemia del Embarazo de la siguiente manera:

A) Diabetes franca (overt diabetes): Con alguna de estos 3 sucesos en el primer trimestre:

  • ·      Glucosa en ayunas mayor de 125 mg/dL.
  • ·      HbA1c mayor o igual 6.5 %.
  • ·      Cualquier glucosa al azar mayor o igual 200 mg/dL.

B) Diabetes gestacional:

  • ·      Glucosa en ayunas entre 92 y 125 mg/dL, en cualquier momento del embarazo.
  • ·       Glucemia superior a 180 mg/dL (1h) o Glucemia ó 153 mg/dL (2h) tras la sobrecarga de 75 g.

6.- ¿Y en España, qué se ha decidido hacer y quién lo decide?

En España existe el llamado Grupo de Estudio de Diabetes y Embarazo, grupo de endocrinólogos y obstetras también conocido como GEDE, que en el año 2006, publicó una guía clínica para el manejo del embarazo, parto y puerperio de la diabetes mellitus, tanto la pregestacional, como la gestacional. El GEDE está formado por obstetras y endocrinos y pretende establecer el consenso nacional en esta sanidad nuestra tan dispersa en guías sanitarias autonómicas.
El GEDE continúa recomendando los criterios del NDDG y el 3rd Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus, con los puntos de corte clásicos del Test de sobrecarga de 100 g, sin los ajustes propuestos por el Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project, que asumió los criterios del 4th Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus Carpenter y Coustan.

Cuando se publicó el estudio HAPO, y sobretodo cuando la ADA  y el IADPS publicaron nuevos puntos de corte a la baja antes descritos, el GEDE tomó postura y publicó rápidamente en 2010 tanto en la revistas de obstetras (SEGO) como en la de endocrinos (SEEN) un interesantísimo artículo-editorial en el que desaconsejaba asumir automáticamente los puntos de corte HAPO mientras no se tuvieran evidencias españolas similares a las que manifestaba el HAPO. Asimismo, en su artículo, el GEDE afirmaba que estaba pensando en realizar un estudio multicéntrico español (no se si se ha llegado a realizar, lo desconozco) para corroborar si las conclusiones HAPO eran transplantables a España pues algunos indicios no mostraban eso.
Por todo ello por el momento en España se mantienen los criterios del NDDG y del 3ª Conferencia–Taller. El test O’Sullivan se realiza en primer trimestre a mujeres con factores de riesgo (obesidad, gestantes con hijos > 4500 g. o DG previa o con familiares de primer grado diabéticos). Posteriormente aconseja cribado a todas las gestantes entre las semanas 24-28, y finalmente en 3º trimestre en casos muy seleccionados de macrosomía fetal y/o polihidramnios de nueva aparición.
En la recientísima Guía de práctica clínica de atención al embarazo y puerperio que ha publicado en Mayo de 2014 el Ministerio de Sanidad, también se manifiestan todas estas dudas, pero se decide seguir el criterio GEDE.

7.- Tratamiento. ¿Es importante tratar la diabetes gestacional?

En efecto, es importante, aunque existen detractores de ello en relación a los casos muy leves. El manejo adecuado de la DG, normalizando las cifras glucémicas parece disminuir las complicaciones perinatales, y esto lo sabemos ya casi  desde una década. En el año 2005 el Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group,
publicó un estudio aleatorizado comparando tratar la DG frente al seguimiento obstétrico habitual que dejó pocas dudas al respecto. Las gestantes con DG que son manejadas expectantemente sin control glucémico ni tratamiento tienen hijos de mayor peso y partos más complicados. Ya comentamos en otro artículo los riesgos de la macrosomía.
La Revisión Cochrane en relación con el tratamiento de la DG  sugiere mejores resultados perinatales, si bien un aumento en las inducciones de parto.

8.- ¿ Cuáles son los riesgos del recién nacido hijo de madre diabética?
(Son más frecuentes en las madres con diabetes pregestacional, pero también pueden observarse en casos de DG).
Los resumimos brevemente en cinco items:

   Hipoglucemia (Glu<40 mg/dL) e hipocalcemia (Ca< 7 mg/dL).
   Macrosomía fetal y el trauma obstetrico a veces asociado.
   Crecimiento intrauterino retardado (en diabéticas con vasculopatía).
   Inmadurez funcional (pulmones, paratiroides, hígado).
   Poliglobulia e ictericia.

9.- ¿Cómo deben monitorizarse los niveles de glucosa en la embarazada con DG ?

Mantener adecuados niveles de glucosa en sangre tras las distintas comidas (también llamados postprandiales) disminuyen las complicaciones, especialmente la macrosomía fetal. Medir la glucemia capilar tras las ingestas es por tanto importante, y existen estudios que refieren mejores resultados obstétricos con los controles 1 h.  tras ingesta, frente a los realizados a las 2 h; las embarazadas prefieren el control a la hora, y lo realizan mejor que el post-2 h. Las distintas sociedades muestran pequeñas variaciones pero consensos americanos, británicos y canadienses consideran satisfactorios niveles de glucemia en ayunas 65-95 mg/dL, y 140 a la hora , 120 a las 2 horas.
Son valores expresados en mg/dL, pues para complicarlo un poco más , en el ámbito anglosajón prefieren expresar los valores en milimoles/Litro. Inicialmente es necesario realizar seis mediciones diarias de glucemia capilar, antes y después de cada comida, que en casos de buena evolución podrían reducirse a cuatro medidas diarias.


10.- Aspectos nutricionales. Ejercicio físico. Insulina y otras terapias.

Difícil resumir tanta información. Están rotundamente desaconsejadas las dietas para perder peso en el embarazo. Las gestantes obesas pueden reducir hasta un 30% su ingesta sin riesgos de cetosis ni daño alguno, pero excepto en el caso de gestantes obesas, las dietas deben ser normocalóricas.
En la DG, tener un índice glucémico bajo, disminuye la necesidad de insulinización y la tasa de fetos grandes para la edad gestacional.
Una razonable actividad física es saludable para la mayoría de la población la mayoría de las veces, y las gestantes no son una excepción. Las embarazadas que ya hacían ejercicio deben continuar con él, y las que eran sedentarias deben caminar entre 45-60 minutos al día. El ejercicio físico hace que la propia insulina endógena sea más eficaz. La DG es una ocasión de oro para instaurar hábitos saludables no sólo en el embarazo, sino para continuar ya siempre.

Es poco habitual que la DG llegue a requerir insulinoterapia, pero en ocasiones, ni la dieta ni el ejercicio físico logran normalizar las cifras de glucemia, y no se puede restringir a la embarazada las ingestas más allá de un límite. Además de las  insulinas humanas (NPH y regular), los análogos de corta acción (aspartat y lispro) son de gran seguridad en la gestación pues no atraviesan la placenta.

Existen además evidencias de la seguridad de determinados fármacos antidiabéticos orales, y el caso de la metformina es el más comprobado. La metformina y glibenclamida atraviesan la barrera placentaria, pero no se han descrito efectos perjudiciales en el feto y están incluidos por las  guías actuales británica NICE y canadiense CDA en diabetes tipo 2 en la gestación  como alternativa a la insulina en una proporción de casos. En España la GEDE no acaba de indicar el uso de metformina, quizá por una excesiva cautela pero posiblemente haya llegado el momento de plantearse introducirlo en algunas gestantes seleccionadas, aunque aún no esté en ficha técnica.

11. ¿ Qué papel juega el endocrinólogo en la Diabetes Gestacional?


En España el GEDE contempla la posibilidad de crear unidades multidisciplinares con tres tipos de profesionales: diabetólogos, obstetras y educadores en diabetes. Estas unidades las denomina Unidades de Diabetes y Embarazo.
El endocrinólogo, como médico experto en diabetes tiene un lugar capital en el manejo diabetes pregestacional, y también debe asesorar al obstetra en determinadas diabetes gestacionales , por ejemplo en las que requieren insulinoterapia.
Sin embargo, y tal como he afirmado con el hipotiroidismo subclínico, corremos, con una entidad tan prevalente como la DG, un riesgo de yatrogenia y medicalización del embarazo si a toda gestante con DG la hacemos acudir al endocrinólogo.
Es más recomendable a mi ver, que el Servicio de Endocrinología junto al de Obstetricia diseñen en cada Area Sanitaria, un protocolo del abordaje concreto de la diabetes, pregestacional y gestacional. El objetivo debe ser simplificar el manejo, definiendo bien las rayas rojas, y no duplicar las visitas de la gestante. El obstetra no es un mero ecografista fetal, sino un especialista en medicina maternofetal, que debe abordar la mayoría de las  DG. El GEDE afirma que deberían existir dos niveles de asistencia. Un primer escalón, menos ‘hospitalario’ no requeriría del concurso del endocrinólogo; el interlocutor habitual de estas gestantes  son los obstetras (ginecólogo y matrona) además del médico de familia, reservando el concurso del endocrinólogo al segundo escalón, para la diabetes pregestacional, y aquellas DG con mal control glucémico o macrosomía fetal a pesar de dieta y ejercicio físico. Elaborar un correcto protocolo en cada hospital evita suspicacias, discrepancias competenciales, y sobretodo pérdidas de tiempo, yatrogenia, ansiedades maternas, listas de espera y costes.

Por otro lado quizá determinados endocrinólogos-y lo digo con todo respeto-, pueden tener una avidez en captar a embarazadas con DG, incluso las bien controladas y euglicémicas ya atendidas por obstetras, que no muestran en captarlas tras el puerperio para reevaluar su estado metabólico. No deja de ser un poco contradictoria esa asimetría.

El que los profesionales sanitarios trabajemos con sinergias, sin solapamientos y con procedemientos consensuados, potencia muchísimo los resultados y da enormes satisfacciones a las gestantes.

12.- Manejo obstétrico. ¿Inducción, cesárea, lactancia?

Este apartado es más breve del que se pudiera pensar a priori. Se resume en la siguiente frase: La gestante con DG tiene el mismo manejo que la no DG en relación a su finalización. Tres comentarios:
-Es auténticamente disparatado realizar una cesárea por diagnóstico de DG. No debe inducirse un embarazo con DG en ningún caso antes de la semana 41, si no hay otras razones obstétricas graves.
-Hay que ser extremadamente cuidadosos con las inercias finalizadoras de los fetos grandes para la edad gestacional. A ello ya nos referimos cuando abordamos el tema de la macrosomía fetal en otra entrada de este blog.
-La lactancia materna no sólo no está contraindicada en las madres con DG, sino que está muy recomendada.


13.- Diabetes gestacional: ¿y después del parto, qué hacemos?

¿Es que una vez nace el bebé, todo es alegría y felicidad, y atrás quedó el cuidado de la glucemia ?

Este aspecto es importante, pues el motivo clásico de realizar tanto cribado de DG era la prevención de la diabetes tipo 2 posterior. En la práctica real actual se encuentra bastante abandonada la reevaluación de las mujeres con DG tras el puerperio. Tras el parto, desaparece ese estado diabetógeno al que contribuían en gran parte determinadas hormonas placentarias por lo que la DG tiende a normalizarse. Tiende. Eso quiere decir que no siempre sucede en tal grado como para volver a la normalidad.
Es fundamental que la embarazada no pierda el contacto con su matrona y obstetra en el puerperio. El puerperio es uno de los grandes puntos olvidados del control de salud de la mujer.
Las mujeres con DG en su embarazo previo deben realizarse pasadas 6-8 semanas del parto una reclasificación metabólica (¡oh, no, no más curvas por favor!, piensa esa mujer) mediante una sobrecarga de 75 g. de glucosa. Las mujeres que persisten con trastorno hidrocarbonado deben ser captadas por su médico de familia, deben tener información de su vulnerabilidad y eventual control por endocrinólogo si precisaran. De hecho, para algunas publicaciones, el cribado de la DG  sólo sería coste–efectivo si los cuidados post-parto logran reducir la tasa de mujeres con Diabetes tipo II.


II.-COMENTARIOS FINALES.
1.- Los sanitarios que tratamos embarazadas debemos estudiar, y conocer cuál es el fin del diagnóstico. DIAGNOSTICAR UNA DIABETES GESTACIONAL SIN SABER MANEJARLA NO TIENE SENTIDO. No podemos aburrir a la embarazada con historietas peregrinas sobre la diabetes de su abuela. Hay que ayudar a las embarazadas y eso pasa por estar bien formado para poder informar y tratar.

2.- ESTA PROHIBIDO ASUSTAR A UNA EMBARAZADA (BAJO PENA SEVERA), Y LA DIABETES GESTACIONAL NO ES UN MOTIVO PARA HACERLO.
Resulta irritante la gente cuyo oficio es asustar a las embarazadas. Y la diabetes gestacional es un ámbito idóneo, y sensacional para asustarla por los asustadores profesionales. No se pueden decir disparates. Ni exagerar riesgos ni minimizarlos. El que asusta a una embarazada siendo lego es un irresponsable, pero si el que asusta es un sanitario es algo indignante. LO QUE NO PUEDE PASAR es encontrarnos con una diabética gestacional abandonada con tal diagnóstico, que solo recibe su curva positiva, y es rodeada de normas, dietas, glucemias, exigencias, broncas y miedos. 

3.- NO PODEMOS MEDICALIZAR A LA GESTANTE CON DIABETES GESTACIONAL.

Este punto me preocupa. A veces mareamos a la embarazada mucho. Observo diariamente la tendencia a realizar el test O Sullivan muy pronto. Recordemos que la horquilla para O’Sullivan se encuentra entre la 24 y 28 semanas, por lo tanto por favor no realicemos O Sullivan en SG 20-24, para tener una cosa hecha.
No deben realizarse medidas de glucemia capilar en el dedo para sustituir la glucemia venosa, porque sea más rápido. Debería estar claro en cada área sanitaria o autonomía, qué criterio diagnóstico se va a seguir y no variarlo cada uno a su gusto.
La gestante con TSOG positiva y por tanto, con diagnóstico de DG debe recibir información sencilla, completa y accesible de lo que representa en su embarazo y en su vida, de manera amable y sosegada. Quizá nos preocupa mucho realizar el test de Osullivan y la curva “pronto” pero el sistema no ha pensado que cada nuevo diagnóstico de DG requiere al menos 15 minutos de información veraz, alejada de mitos y culpas. Está estudiado que el simple diagnóstico de cribado a DG positivo aumenta la ansiedad en el embarazo.

Hay que desterrar de una vez por todas el concepto ‘culpa’ de la medicina maternofetal.


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El embarazo, además de producir la maravilla de una nueva vida es un momento óptimo para el cribado poblacional de determinados riesgos de salud en la mujeres. Medio mundo se muere por falta de comida, y el otro medio, sufre enfermedades por comer mucho y/o mal. La DG puede ser una buena noticia para muchas mujeres que tenían malos hábitos alimentarios y falta de ejercicio físico. 
Es una magnífica ocasión para caer en la cuenta de ellos y poner remedio.La vida es muy larga después de la crianza y hay que vivir de la mejor manera posible.
Todo lo que han incorporado como un nuevo estilo de vida (cinco comidas, ejercicio físico frecuente) no deben suspenderlo tras el parto, para así vivir mejor y durante más años. Este debe ser también el objetivo de los sanitarios que acompañamos su embarazo: Diagnosticar, informar, acompañar, educar. Educar no es sino conducir, o sea reconducir a una gestante y su hijo en una vida más saludable.
Y todo ello haciéndolo  de manera amable. No están aún claras todas las cosas en relación a la DG, pero sí va estando cada vez más claro que la gestación no es una prueba de obstáculos, sino un tiempo especial de la mujer,que merece nuestra ayuda.


BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

  • Guía práctica de atención en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad. Mayo 2014
  • International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, vol 33, number 3, March 2010.
  • The HAPO Stuydy Cooperative research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. NEJM 2008.
  • Crowther CA et al. Effect of treatment of gestational mellitus on pregnancy outcomes. N Eng J Med. 2005 jun 16; 2477-86.
  • Corcoy R. et al. Nuevos criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional a partir dele studio HAPO. ¿Son válidos en nuestro medio ? Endocrinol Nuttr 2010; 57(6):277-280.
  • Shang M, et al. IADPS criteria for diagnosing gestational diabetes mellitus and predicting adverse pregnancy outcomes. Journal of Perinatology (2014) 34, 100-104.
  • Naveiro et al. Resultados perinatales en función de 3 criterios diagnósticos diferentes de diabetes gestacional. Clin Invest Gin Obst 2014.
  • Global Guidelines. Pregnancy and Diabetes. International Diabetes Federation 2009.
  • Diabetes in pregnancy. NICE clinical guidelines 63. March 2008.
  • Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE): Sociedad Española de Diabetes(SED), Sociedad española de Ginecología y Obstetricia(SEGO) y Asociación Española de Pediatría(Sección Neonatología). Guía asistencial de diabetes mellitus y embarazo (3ª edición). Av. Diabetol 2006; 22:73-87.
  • Gestational Diabetes Mellitus. Practice Bulletin No.137. American College of Obstetrician and Gynecologist, August 2013.
  • Diabetes and Pregnancy. Clinical Practice Guidelines. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 37 (2013) S168-S183.