jueves, 29 de agosto de 2013

LA BATALLITA DEL LÍQUIDO ESCASO

¿Quién no ha escuchado alguna vez que iban a inducirle el parto a alguien porque tenía el líquido amniótico escaso al final del embarazo ? El término "Liquido Escaso" es un término sobreutilizado confusamente, que asocia indicaciones laxas de inducción en muchas ocasiones, pues todo feto tiene menos líquido amniótico al final de la gestación.
Intentaremos explicarnos.



I.- ¿De dónde proviene el líquido amniótico? ¿Para qué sirve? El embrión y el feto necesitan para su desarrollo (sobretodo pulmonar) y crecimiento tener un líquido amniótico (LA) normal, que además evita la compresión fetal y del cordón umbilical con las paredes uterinas. El LA es rico en nutrientes y permite comunicarse a la madre y el feto a través de la placenta; de hecho inicialmente, el LA proviene de la superficie de la placenta y de las membranas amnióticas, pero a partir del segundo trimestre la gran mayoría del líquido es producido por los riñones fetales. El feto produce el LA al eliminar su orina y también en grado menor por los pulmones, y es reabsorbido por las membranas fetales, y sobretodo porque el bebé lo deglute, se lo traga pasando por su tracto digestivo. El LA entra por tanto dentro del feto, en la cavidad digestiva, así como en el sistema respiratorio. Para el correcto desarrollo y madurez del árbol bronquial es necesario esa entrada y salida de líquido, y ese diferente gradiente de presiones. Función renal, función respiratoria y función gastrointestinal son realidades relacionadas con el líquido amniótico. Un feto al nacer pasa realmente de la vida acuática a la vida aérea.


 II.- ¿ Se puede medir el líquido amniótico? El útero grávido es un recipiente enorme en el que es difícil calcular el volumen de líquido. Si embargo existen varias maneras de intentar calcular el líquido amniótico de una manera objetiva. No calculamos directamente un volumen, sino la longitud vertical de lagunas de líquido amniótico. A pesar de la aparición de ecografía 3D,  ésta no ha superado a la ecografía convencional 2D en la evaluación del LA. Los dos sistemas aceptados son: el Indice de Liquido Amniótico (ILA) y el maximal vertical pocket, o columna máxima. Cualquiera de los dos índices se pueden utilizar, pero es obligado objetivar numéricamente el líquido amniótico que nos parece anormalmente disminuido. No es aceptable realizar una afirmación de 'Líquido Amniótico Escaso', sin poner qué ILA o qué Columna Máxima se aprecia en el estudio ecográfico. Algunos estudios afirman que es mejor utilizar la Columna Máxima que el ILA pues genera menos intervenciones obstétricas, y  en gestaciones gemelares solo podemos utilizar la Columna y no el ILA. No obstante, ninguno de los dos Indices es perfecto en la detección del llamado oligoamnios. El líquido amniótico en la gestación aumenta progresivamente hasta la semana 34-37, con una disminución fisiológica a partir de la semana 37, por lo que es normal que un feto de 40 semanas tenga el líquido sensiblemente más disminuido que uno de 37.

III.- A veces hay patología. El líquido amniótico disminuído severamente se denomina Oligoamnios. Tiene gravedad potencial y debe ser investigado en especial si aparece antes de la semana 37.  El oligoamnios en la primera mitad de la gestación es de muy mal pronóstico a priori y se asocia casi invariablemente a patología malformativa severa.  Cuando sucede una rotura prematura de membranas, la inexistencia de LA (oligoamnios grave o anhidramnios) pude tener secuelas importantes, especialmente si es antes de la semana 22, existiendo en uno de cada cuatro casos hipoplasia pulmonar.

El LA es necesario para que el útero no comprima el tórax fetal y permita su expansión y desarrollo fetal.
Ante la aparición de oligoamnios severo en el III trimestre hay que descartar dos cosas principalmente rotura prematura de membranas (RPM) y el crecimiento intrauterino retardado (CIR). En el caso de RPM confirmada suele finalizarse la gestación no antes de la semana 34, salvo coriomnionitis; en caso de CIR en la semana 37, o antes según severidad de afectación Doppler.
Otra causa poco frecuente pero a descartar es la ingesta de antiinflamatorios (AINES) o un tipo de antihipertensivos llamados IECAS, que están prohibidos en la gestación; los IECAS están proscritos en toda la gestación, y los AINES (incluso por vía tópica) en los últimas 8 semanas, pues producen disminución aguda de la función renal fetal (que deja de orinar) además de otras anomalías (cierre precoz del ductus arterioso).

V.-  ¿Por qué surge el problema del término LA escaso ?  En la gestación a término la clasificación de Phelan (1987) introduce el término LA escaso como un apartado en el que el líquido esta discretamente disminuido pero no es un oligoamnios.
  • Polihidramnios: ILA > 25 cm.
  • LA aumentado: ILa entre 18-25 cm.
  • LA normal: ILA entre 8-18 cm.
  • LA escaso: ILA entre 5-8 cm.
  • Oligoamnios: ILA< 5 cm.
Es importante conocer que el hallazgo de "LA escaso" no se ha visto correlacionado en modo alguno con peores resultados perinatales, pudiendo representar al 20% de la población de gestantes a término. Es normal que haya menor líquido al final de la gestación, la existencia de un líquido algo disminuido no tiene relevancia para modificar la conducta obstétrica, si no es en grado severo y objetivado. Debemos reservar nuestros esfuerzos sobre los pocos casos de Oligoamnios francos con ILA < 5, que es donde según algunos estudios, se concentran los riesgos fetales posibles en una gestación a término. Creo personalmente por tanto, que no debe utilizarse en la ecografía obstétrica el término Líquido Escaso, pues no aporta nada, ensombrece falsamente el pronóstico y lleva a intervencionismo médico.

IV.- Conclusiones.

1.- El desconocimiento del líquido amniótico es enorme entre la población, y sin embargo se acompaña de afirmaciones rotundas especialmente en los familiares de primer grado de la gestante cuando alguien les ha dicho que "el líquido es escaso".

2.- Es necesario ser muy riguroso en la medición ecográfica del LA; debemos saber que todos los métodos para la medición del líquido amniótico muestran alguna dificultad en el diagnóstico del oligoamnios; el ILA y la columna máx son los mejores que tenemos. ¡ Hay que objetivar la medida numéricamente !

3.- Según algunas guías clínicas solamente el verdadero Oligoamnios, (objetivable mediante columna vertical menor de 2 cm, o ILA < 5), aconseja finalizar la gestación a término mediante inducción, porque se obtienen mejores resultados perinatales. 

4.- Lo hemos dicho más veces: No debemos introducir jamás el fácil recurso del miedo genérico a la gestante o una familia, que tiene una lógica preocupación ante el ya próximo bebé. Cualquier "excusa" es bien recibida. Un líquido que parece subjetivamente algo menor, pero que tras mediciones no cumple criterios de oligoamnios, (tras descartar la RPM y el CIR) nos permite seguir esperando a que se inicie el parto  espontáneamente. Se deben realizar evaluaciones periódicas, que deben ser más frecuentes (cada 72 horas, p. ej.) superadas la semana 40 de embarazo. No es ninguna imprudencia esperar. En absoluto. Es lo que tenemos que hacer.

Ponerse una bata y decirle a una gestante a término que tiene poco líquido, con un ILA > 4, como único hallazgo, no es hacerle un favor, sino más bien contarle una batallita que, de igual modo que  la milonga de la placenta vieja , pone fácil la inducción indebida introduciendo unos temores infundados. El bebé no está 'sin espacio', o sufriendo, o pasándolo mal. Somos los sanitarios y las gestantes quienes a veces nos ponemos nerviosos antes de tiempo y podemos equivocarnos. 

26 comentarios:

  1. Pues a mí me la metieron con esta milonga...

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  2. Ay cómo me gustaría saber si mi caso fue realmente necesario...
    En la semana 34 tenía ILA 6, ecografía con peso y tamaño del bebé acorde a la edad gestacional. Presion arterial 13/7. reposo absoluto, semana 35 ILA 8.9, resposo absoluto. ecografía con peso y tamaño del bebé acorde a 34 semanas. Presion arterial 12/6. Semana 36 cesarea con ILA 7, presión arterial 15/9. ecografía con peso y tamaño del bebé acorde a 34.2 semanas. En plena cesárea mi obstetra me dice que la ecografía de esa misma mañana había sido algo inexacta, que había mucho menos líquido del que esperaba, que "la sacamos justo" a mi beba...
    En un nuevo embarazo hay probabilidad que se repita?

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    1. A mi me pasó lo mismo pero lo detectaron en una ecografía doppler (ya normal me daba justo en el limite). Era la semana 36 y por suerte nació sana.
      Mi medico envió la placenta a estudio (aun no tengo los análisis). Pero este tipo de patología está relacionado con la placenta y no se relacionaría con algo que volviera a suceder. De suceder no estará relacionado con la anterior.

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  3. a mi me mandaron a cesarea de emergencia a las 38 semanas.

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  4. Mi bb no se movia a la semana 40 cuando llegue al hospital ya habia muerto. Elegí una cesárea para q lo sacaran y la dra. Me dijo que no tenia nada de líquido! Y el cordón estaba morado y y aplastado en varias partes. Y la placenta infartada en un 30%. No tenia contracciones, ni había perdido liquido.tenia 1 de dilatacion. Pesaba 4 kg. Media 51cm. 7 meses despues me volvi a embarazar y todo muy bien, solo que tenia miedo y a la semana 38 pedi una cesárea. Hasta ahora no se con certeza que fue lo que paso.

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    1. Yo tuve poco líquido desde las 28 semanas pero aún así mi hija nació a las 36 sana . Lamento mucho lo de tu bebé :(. Ahora quiero embarazarme de nuevo pero no sé si se repite o no el caso de que tenga poco por qué si es así no podría pasar por toda la angustia que pase con mi hija

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  5. Buenas noches soy medico ecografista, regularmente en las embarazadas que no encuentro una bolsa mayor de 3 cm, utilizo el ILA pero tomo como referencia rumack ecografía diagnostica dependiendo la edad gestacional por fetometria o fue dependiendo el caso y la reporto ya sea el percentil ubicado o si se encuentra fuera del rango de el mismo
    ytzel

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    1. Hola tengo una inquietud tengo 7.3 de liquido y no me quieren hacer la cesarea hasta dentro de tres dias porque dicen que no esta en el rango de peligro no se que hacer estoy tan preocupada.

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  6. Perdón fetometria o FUR
    ytzel

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  7. ILA 1 en semana 37, adelantamos las cesárea 1 semana (podalica). 2,500k. Nunca supe por qué el oligoamnios. Riñones ok y no perdí nunca líquido.

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  8. Tengo 35 semanas de embarazo mi beba tiene RCIU CLINICO ya que aparenta 31 semanas y pesa 1824kg además tiene poco liquido amniótico según la ecografía dice" Liquido amniótico impresiona disminuido, ILA 4,1". Todos los días pierdo un poco de liquido ya que es notable por característico olor a lavandina. la verdad hoy veo a mi doctora porque en la guardia me dijieron que Iban a determinar si interrumpir el embarazo o no. Estamos muy nerviosos Con mi pareja ya que es nuestra primer bebé

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  9. Hola estoy en la semana 38 y tengo 7.3 de liquido y todavia no me autorizan la cesarea tengo mucho miedo

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  10. Hola estoy en la semana 38 y tengo 7.3 de liquido y todavia no me autorizan la cesarea tengo mucho miedo

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  11. Hola buenas noches.hoy me realizaron un eco iba a enterarme del sexo de mi nena.. Y me lleve la agria noticia de que mi bb tiene 4 cms de liquido.. Aparentemente el resto va bien.m tengo 30. Es mi 1er bb estoy preocupada algún especialista puede decirme que tan grave puede ser esto.. Tengo 23 semanas

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    1. Como esta tu bebe nacio bien ayidame estoy en la semana 19 y tengo 9.6 CM de ILA

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  12. Hola, yo estoy algo preocupada xq no entiendo muy bien todo esto, me gustaría su ayuda. Tengo el ILA por cuadrantes en el C1 es de 1.80cm el C2 en de 3.39cm el C3 es de 3.50cm y el C4 es de 0.88cm estoy de reposo y tengo 35s+5d. Q tan grave esta?

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  13. Hola yo estoy de 37.6 semanas y m diberon tengo ila x debajo de 5 cen q no es grave y m mandaron a hacen un doppler el bebe no de mueve como antes ya se mueve poco m da miedo el q pase el tiempo y le pase algo al bebé ... el ya pesa 3500kg q hago pido q m hagan cesárea?

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  14. Hola. Yo estoy de 37 semanas. Ayer 31/10 tenía ecografía para controlarme y me mandaron a guardia,en el cual ahí me monitorearon y me mandaron a reposo y q vuelva el 72 horas,para hacerme la eco doppler y otro monitoreo,y la obstetra me dijo según los estudios te internaran,que es posible que si lo hagan. No llegue a ver los resultados de líquido,solo se que que me dijo que tengo poco. No estaba informada sobre este tema si no lo tendría al tanto para preguntar cuánto tenía,ahora buscando en internet ya lo sé,y ya iré con la noción de que significa tener poco liquido para el bebé. Yo no quería la inducion,pero por comentarios,y noticias eñme eh expuesto a que los DR hagan lo que tengan que hacer. Dios nos bendiga a Todas y a nuestros bebés.😘

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  15. Hola estoy en la semana 39.4 me diagnosticaron placenta madura grado lll y 7.2 de liquido y con un peso de 3700 kg es mi tercer embarazo los otros 2 parto natural quiero saber si este embarazo puede ser parto natural??

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  16. Yo siempre me he quedado con la duda de si fue necesario inducir mi parto. Estando en la semana 41 me monotorizaron y ahí todo bien, el siguiente paso fue el ecógrafo donde resultó que tenía poco líquido amniótico, no recuerdo si me dijeron cantidad. El caso es que ese mismo instante me ingresaron y me indujeron el parto.

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  17. Hola yo hace un año y medio tuve a mi bebe en el seguro social y todo iba muy bien para que fuera parto natural hasta que a la semana 39 me hicieron un tacto y empeze a perder como mucosidades. A laa semana 40.2 me realizzaron nuevamente el ultrasonido y me dijeron que tenia un ILA de 2 por lo cual tenia.que ser cesaria de. Urgencia aunque no se si en verdad no podia ser parto natural y en ese momento inducirme el parto pero los doctores laa verdad muy mal en su actitud no se poniaan de acuerdo y termninaron por hacerme cesarea 8 horas despues ¿ Ustedes que opinan?

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  18. Hola, tuve a mi primer bebé con 34 semana hace siete meses. Acudí al hospital porque me encontraba mal y al hacerme una eco grafía, e dijeron que tenía oligoammio severo y me hicieron cesárea urgente, gracias a dios mi niña está sanitaria. Mi pregunta es cara a un segundo embarazo, hay posibilidad de que me pase lo mismo?

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  19. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  20. Hola tengo 36 semanas de embarazó y me han estado haciendo ultrasonidos que porque tengo oligos severo el primer ultrasonido dio cómo resultafo un ILA de 4 él segundó un ILA de 6 estoy preocupada porque no me dicen que procede.

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  21. Hola quisiera saber si alguna de ustedes se hicieron eco vaginal en las primeras semanas de embarazo. Es importante para mi saber.
    Con tres meses de gestación me diagnosticaron sin líquido y el bebé no desarrolló sus riñones, quiero saber porque y si existe posibilidad de corregir eso.

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  22. Hola ayudenme porfavor tengo 19 semanas y ayer me hicieron una ecografía y tengo 9.6 de ILA el medico dijo q con eso el bebe podia seguir creciendo hasta el parto me mando reposo quisiera saber como hago para recuperar líquido porfavor

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