EL GINECÓLOGO NO ES EL MÉDICO DE LAS EMBARAZADAS

El ginecólogo es el médico de la mujer. Y como tal asume el control del embarazo, parto y puerperio.

La maternidad es un acontecimiento central de muchas mujeres, las que deciden tener hijos. Sin embargo, llamar ginecólogo al médico especializado en el cuidado del embarazo, parto y puerperio, es una inexactitud. La embarazada suele afirmar, en lenguaje coloquial, que ha ido al "ginecólogo", pero en puridad, eso es falso. El ginecólogo atiende sangrados uterinos anómalos, miomas, quistes de ovario, incontinencia urinaria, nódulos mamarios, cáncer de útero....¿ qué tiene eso que ver con un embarazo? ¿ sabe de todo?¿ se pueden hacer tantas cosas de manera correcta ?

"La asistencia obstétrica justifica y merece una especial atención siendo como es la 'cenicienta' de nuestra especialidad. Acaso porque es más difícil, acaso por ser menos espectacular que la cirugía ginecológica, lo cierto es que está un poco 'dejada de la mano de Dios' por parte de los rectores. ¿No será el momento de separar la obstetricia de la ginecología? ¿en qué se parecen ambas ? ¿cuál ha avanzado más en los últimos años? ¿de cuál necesita más la sociedad? ¿cuántas mujeres necesitan la asistencia obstétrica y cuántas la ginecológica? Y la obstetricia ha de ocuparse de dos seres, la madre y el niño". (José María Bedoya, 1991)

I.- Estas acertadísimas reflexiones las escribió el Prof. Bedoya,-Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Sevilla-, hace más de veinte años, siendo ya octogenario. El tiempo ha hecho que hoy estas palabras resuenen aún más ciertas, pues se ha agigantado la separación entre las dos grandes partes de nuestra especialidad: La Obstetricia y la Ginecología.

Nos puede resultar muy romántico y cinematográfico imaginar a un médico rural que lo mismo trataba una escarlatina en un niño, reducía una luxación de hombro o hacía un forceps domiciliario. El médico, el chamán que "sabía de todo", también erraba más, y sus resultados y complicaciones no soportarían un análisis actual.

Es bonito pensar en el saber enciclopédico del Renacimiento, en que los sabios sabían latín, eran pintores, escultores, músicos, médicos, astrónomos y matemáticos, pero la civilización ha avanzado por la especialización. Los actuales médicos de cabecera, nuestros Médicos de Familia son también especialistas en saber manejar la Atención Primaria.

Y aunque a veces la mentalidad de la especialización parezca una pérdida respecto al pasado puesto que en cierto modo "un especialista es aquel que sabe casi todo sobre casi nada", lo importante es no dejar de ser nunca médico. Ser un buen médico es lo maravilloso, pues enfrente está alguien más necesitado, que se merece que sepamos perfectamente (y no sólo  aproximadamente) lo que hay que hacer en su caso. Mi oficio es médico. Mi quehacer concreto: La Obstetricia

II.- Actualmente existen 3 áreas (al menos) muy específicas y diferenciadas dentro de la especialidad de Obstetricia y Ginecología. La propia SEGO está dividida en varias Secciones, no sólo por un afán organizativo, sino porque la heterogeneidad es enorme. Los planes de estudio, son amplísimos, y ya tenemos estos ámbitos:

• Ginecología: Oncología-Endoscopia-Suelo pélvico
• Reproducción
• Obstetricia-Medicina maternofetal

No se puede ejercer,(ni exigir) una excelencia en el manejo de problemas complejos sin una razonable especialización. Entiendo que en un hospital comarcal o en una consulta generalista, hay que trabajar en una "obstetricia y ginecología de combate" pero para hacer mejor las cosas, debemos tener separados los ámbitos laborales. 

Se diagnostica y maneja mejor lo que se hace todos los días. La Obstetricia y Ginecología son dos ciencias relacionadas pero netamente diferentes. También hace decenios "Corazón y pulmón" podían ser una sola especialidad, pues son ámbitos relacionados, pero un Servicio de " Cardiología y Neumología"  sería hoy impensable.

III.- Una Opinión Personal. Cuando, tras el examen MIR, se estudian los  cuatro años de Especialidad de Obstetricia y Ginecología en España, la Obstetricia (ahora también llamada Medicina Maternofetal) parece ser considerada "la parte sencilla", la rama que se estudia  sobretodo los dos primeros años de especialidad, y a la que no pocos colegas consideran "más fácil", y hasta si se quiere "más ñoña" (¡qué tierno es un parto...!) Los Jefes de Servicio de Obstetricia y Ginecología suelen ser ginecólogos dedicados en su quehacer diario a la cirugía, endoscopia, oncología, patología mamaria..., aunque luego opinan muy rotundamente también acerca de Obstetricia. Son escasos los Jefes de Servicio  con perfil obstétrico que dirijan en España actualmente un Servicio de Obstetricia y Ginecología. (Un Jefe que no opera cánceres, ¿qué clase de jefe puede ser?, dicen algunos con complacencia). Pienso que la Obstetricia está hoy en día un poco sometida en los organigramas a lo que "los ginecólogos decidan". Muy pocos hospitales españoles tienen divididos los Servicios. El Hospital Clinic de Barcelona , y 'La Fe' de Valencia son ejemplos a imitar en este aspecto de la división funcional entre Ginecología y Obstetricia. 

Ya digo esto porque a mi parecer, lo que implica sanitariamente la Maternidad (Obstetricia y Neonatología) es la rama sanitaria que más presencia tiene en la gente en la calle.

La sociedad conoce el sistema sanitario por el embarazo y parto, más que por un transplante de corazón, por espectacular que éste sea. El parto eutócico es un proceso  contabilizado por los gestores  como un evento de baja complejidad económica, mas sin embargo, tiene una trascendencia enorme pues es el proceso más frecuente dentro de los ingresos de un hospital. Pasar por unas consultas y plantas de hospitalización de una maternidad son los sucesos que llevan a la gente a conocer cómo es su sanidad. Transplantes hay pocos, partos muchísimos.

Por motivos que ya he comentado otras veces, todo el mundo se atreve a opinar con ligereza sobre los problemas maternofetales; se puede decir "cualquier cosa que te suene". También algunos médicos pueden creer que se puede pasar una consulta de obstetricia o estar en un paritorio con lo que uno estudió hace diez años. ¡Pues no! Las sociedades científicas europeas, americanas, australianas... no cesan de redactar renovadas guías clínicas,  documentos de opinión,etc; son constantes las publicaciones y avances en cualquier área médica. En lo obstétrico, también. No está todo inventado. El embarazo y parir " no es lo de siempre".

Antiguamente, la Obstetricia era también conocida como Tocología, etimológicamente Maternología (tokós,madre). Sin embargo, por si fuera poco, en los últimos veinticinco años ha aparecido un nuevo personaje: El Feto. Antes existía como cilindro fetal, como "producto de la concepción", pero el feto no era un PACIENTE. Este descubrimiento ha multiplicado por dos el objeto de la especialidad. ¡La  obstetricia es ya medicina maternofetal! Además de la patología materna, hay que estudiar el bienestar fetal, crecimiento, hemodinámica, y su normalidad de órganos y funciones desde su inicio. Nunca se le realiza a ninguna persona adulta una exploración tan minuciosa y completa que en la ecografía de las 18-22 semanas de embarazo.

Un ginecólogo que se dedica al manejo y tratamiento del cáncer de mama  y está a la última del ganglio centinela, debe ser prudente al opinar acerca de un embarazo, o de si es conveniente finalizar una gestación con preeclampsia severa en la semana 25. Es literalmente imposible para un médico dominar y realizar el manejo preciso de un  cáncer microinvasivo de cérvix uterino y a la vez, encontrarse cómodo controlando una complicación de una gestación gemelar monocorial como el síndrome de transfusión fetofetal. Pocas intervenciones oratorias hacemos los obstetras opinando acerca de oncología ginecológica; no sé si esto es una afirmación reversible. Por la formación básica, los obstetras podemos dar orientación ginecológica en la dirección adecuada, pero derivando al compañero y colega que más sabe del tratamiento de cáncer de mama o de endoscopia ginecológica avanzada. Podemos compartir ámbitos,incluso dentro de los actuales "Servicios de Obstetricia y Ginecología", mientras los organigramas hospitalarios no nos separen, pero sabiendo que nuestras destinatarias, siendo todas mujeres, nos requieren en muy diferentes momentos.

IV. Soy ginecólogo porque mi objeto de atención y cuidado es la mujer (llamada en griego, "giné"). No me molesta que me llamen ginecólogo, pues entiendo que es el vocablo coloquial, usado por extensión, por el que se ha llamado también al médico que cuida de la embarazada y asiste partos, pero mi objeto no es la ginecología sino la medicina maternofetal.

Hoy en día, nos encontramos con dos polos muy diferentes  incluso dentro de la asistencia obstétrica:

• Un gran grupo de embarazadas sin factores de riesgo relevantes, que requieren poco control médico, y mucha normalidad, una asistencia de parto normal, de baja intervención, poco medicalizado, donde las matronas están adquiriendo un protagonismo in crescendo.
• Por otra parte, existe otro grupo de gestantes y/o fetos con riesgos importantes, o con enfermedades, que requieren un manejo más específico.

Ambos grupos requieren de profesionales muy formados en saber informar y atender.

Espero que ahora ya comprendáis la frase del frontal: el ginecólogo no es el médico de las embarazadas. A la embarazada hay que desactivarle dudas, pequeñas bombas de relojería que lleva en la cabeza. Si uno trabaja con embarazadas todos los días, las entiende mejor, las conoce, les da explicaciones más ajustadas a la realidad, y lo que es más importante: Comete menos errores. Para eso los obstetras,-médicos y matronas-, estamos ahí.

¿ POR QUÉ HAY TANTA VARIACIÓN EN LAS TASAS DE CESÁREAS? ¿PODEMOS HACER ALGO?

Es verdad que la medicina no son matemáticas, pero a uno le operan de apendicitis básicamente por los mismos motivos en todos los hospitales. Y las indicaciones  para extirpar una vesícula biliar o una glándula tiroidea son generalmente las mismas.

Sin embargo, las variaciones entre hospitales, autonomías o países en la tasa de cesáreas es llamativa, y a veces escandalosa. ¿Pueden ser tan diferentes las tasas de cesáreas ? ¿Están justificadas estas variaciones ?  ¿Por qué ocurre ? Y lo más importante: ¿se puede hacer algo ? ¿hay que hacer algo, o dejamos todo como está? Nos centraremos en nuestra España.

I.- TASA DE CESAREAS. ¿ HAY UNA TASA ADECUADA? ¿ HACER MÁS CESAREAS MEJORA LA SALUD NEONATAL ?

   Hay muchas publicaciones y artículos señalando el incremento de las tasas de cesáreas en los últimos treinta años. En el mundo existen amplias variaciones en las tasas desde el Africa subdesarrollada a la América caribeña. La explicaciones a estas variaciones no son de naturaleza científica. En España la tendencia ha sido ascendente también (¿quizá ya estabilizándose?), pero actualmente puede estar en el 27%, promediando práctica pública y privada. Si nos fijamos sólo en la medicina privada española podemos hablar de un 40 %.

La OMS estableció en 1985 una tasa ideal del 15 %. Esa cifra no puede sacralizarse, y seguramente es excesivamente baja hoy en día, pero afirmo que no deberíamos superar una tasa del  20% de cesáreas si quisiéramos hacer bien las cosas.

Añado una pregunta aun más interesante y la respondo: ¿Hay una menor tasa de morbimortalidad perinatal donde se hacen más cesáreas ?  O sea, ¿se salvan más bebés y están más sanos en los sitios donde más cesáreas se hacen?: ¡NO! Esto sí está muy demostrado. Y es el principal argumento en favor de evitar una tasa disparada. Si hacemos más daño a la madre, y con ello no mejoramos la salud perinatal, es nuestra obligación de sanitarios, reflexionar y actuar, para combatir las inercias que nos llevan a proceder así.

Entremos al tema.

II.-  ¿ CUÁLES SON LAS CAUSAS  OFICIALES DE CESÁREA ?

 Lo primero que me llama la atención es la imprecisión terminológica en la clasificación de causas de cesáreas. Vamos a fijarnos. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), publicó en 2006 la última Encuesta Nacional para la Base de Datos Perinatales con cifras de 2004, la última hasta la fecha, creo.

Cuando uno mira el apartado de cesáreas encuentra estas indicaciones: 

• No evolución, (o Distocia, que decía la encuesta del año 2000)
• Sospecha de pérdida de bienestar fetal
• Cesárea anterior
• Podálica
• Otras indicaciones 
  

III.- DOS TERMINOS QUE NO AYUDAN

A) El término Distocia. Dentro de las causas de cesáreas en los textos anglosajones se utiliza mucho el termino "distocia", que además de inespecífico es confuso.

El parto vaginal espontáneo se llama eutócico; todo lo que no sea esa normalidad, ese 'eu' griego, es distocia. Distocia como término que indica 'parto no normal', o dificultad del propio parto en desarrollarse, es un cajón de sastre que puede ser todo lo laxo que queramos.

Por otra parte los docentes en las universidades han sido excesivamente clasificatorios en este punto de las distocias, de una manera académica y poco práctica a mi parecer. Son múltiples y heterogéneas las causas por las que el parto no avanza, como para agruparlas todas en una causa distócica. Faltan clasificaciones clínicas. Después volveremos a este asunto

B) La cesárea anterior. El aforismo de Edwin Cragin once a cesarean, always a cesarean es un clásico de la obstetricia; ahora queda como una curiosa frase, pero fue dicha en 1.916 cuando una cesárea se hacía tras varios días de parto; hoy en día ese una vez cesárea, siempre cesárea no se sostiene cientificamente, pero sin embargo ha dejado unas secuelas en la mente de los obstetras (y de las mujeres de nuestra sociedad). La SEGO tiene actualmente redactada una Hoja de Consentimiento Informado  para asistencia al parto vaginal tras cesarea anterior que considero alarmista, y que dificulta un consentimiento sosegado a la mujer, pues tras haber tenido una cesárea en un embarazo anterior, al leerlo no sabe si está firmando someterse a una locura de parto. ¡Qué difícil es luchar con inercias proquirúrgicas en la población con cesárea anterior, o en la práctica privada de algunos colegas, si además nos encontramos con algún modelo escrito de consentimiento alarmista!

 Por todo ello, es fácil comprender que la operación cesárea en un primer embarazo debe estar, aún si cabe, más motivada, pues condicionamos el futuro reproductor y los riesgos maternos posteriores (acretismo placentario, dehiscencia de cicatriz, placenta previa que ocurren más frecuentemente si cesárea previa).

IV.-  SENTIR PREOCUPACION POR LAS TASAS ELEVADAS DE CESAREAS Y QUERER CAMBIAR.

1.-  Si los profesionales no lo vemos como un problema, no hay nada que hacer. Lo primero es considerar la tasa de cesáreas como un indicador de calidad a cuidar y vigilar. Es malo operar  a la gente, abrir la barriga de una mujer si no es necesario. No quitamos la vesícula biliar porque sí, o por tener una digestión pesada.

2.- No basta la buena voluntad. Muchas veces se habla de que las cesáreas se elevan, pero como simple brindis al sol, sin pensar seguidamente en cómo combatir ese problema; ¿realmente se siente como tal problema, o al final  nos parece bien tener muchas cesáreas porque como sanitarios y como sociedad en el fondo  esa tasa elevada expresa progreso y modernidad, y  una manera quirúrgica de nacer, más urbana, 'aristocrática' y glamourosa ?

3.-Los preocupados debemos solicitar una herramienta, preguntar a los demás qué es lo que hacen. Es necesario disponer de estándares razonables, algo a lo que agarrarse, que unifique la terminología para después poder homogeneizar datos y poder compararlos. Este es el problema. ¿Cómo logramos un estándar? ¿Existe alguno que ya esté funcionando bien ?

V. UNA PROPUESTA NOVEDOSA (Y ADEMÁS ESPAÑOLA ).

 En el año 2.007, el Dr. Andrés Calvo publicó un artículo en el que narraba la experiencia llevada a cabo en 2004-05 en el Hospital de Manacor (Islas Baleares) con un artículo llamado: Idoneidad en las indicaciones de cesárea. Una aplicación en la gestión de la práctica clínica

Este modelo, verdaderamente novedoso, establece una clasificación clínica, alejada de academicismos y representa una herramienta utilísima para la objetivación de estándares; propone unas auditorías externas iniciales seguidas de una evaluación permanente cada seis meses de los propios profesionales del centro en la adecuación a estándares. El autor explica la propia experiencia del modelo y cómo se difundió en la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares; después en muchos hospitales de otras autonomías  este modelo se ha ido consolidando como de gran utilidad. El Ministerio de Sanidad en su momento apoyó esta propuesta, y a día de hoy se han adherido unos treinta y cinco Servicios de Obstetricia y Ginecología de sendos hospitales españoles. Todos públicos. Ningún privado. No me parecen demasiados los hospitales públicos adheridos; es cierto que algunos pocos porque ya tienen unas tasas de cesáreas admirables y quizá no lo precisen, pues sus estándares son buenos, pero sorprenden otras actitudes en otros centros...

Con la nueva nomenclatura se elimina la subjetividad, y se permite un análisis externo. Se establecen 12 causas de cesárea programadas muy tasadas, y 5 tipos de cesárea urgente (es decir, en el transcurso de trabajo de parto). La cesáreas programadas como caso especial son decididas en sesión clínica, nunca por un solo médico.

Además se introduce la cultura del trabajo en equipo, la filosofía de un Servicio de Obstetricia, no de una decisión individual médica, sino una cultura de médicos y matronas trabajando juntos.

VII. UN EJEMPLO DE FALTA DE ESTANDAR: CUANDO UNA MUJER DICE QUE SU CESAREA FUE PORQUE 'NO DILATABA', ¿ QUÉ QUIERE DECIR REALMENTE? ¿ SABEMOS POR QUÉ  OCURRIÓ LA CESÁREA ?

 Pues no. Aquí entraría ese gran cajón de sastre antes denominado académicamente como distocia. Veamos:

Lo que la mujer entiende por "no dilato" es que el parto no avanza. Quizá hasta alguna matrona o médico usó esa expresión. Para unificar nomenclatura explico estos tres estándares al respecto. (para información más completa aconsejo lectura de artículo Dr. Calvo). ¿ Por qué está detenido el proceso? ¿ Qué es eso de una distocia? ¿Qué estándares aclaran este lío?

• Puede deberse a que la gestante no llega a ponerse de parto (no inicia fase activa  de parto, definida desde que existen contracciones regulares y 2-3 cm. de dilatación), en un contexto de Inducción del Parto; (la inducción justifica un articulo aparte de blog, sí). Esto se llamaría Fracaso de inducción , o Inducción Fallida, y lleva un número de doce horas como mínimo antes de poder diagnosticarse.
• Puede ser que la dilatación del cuello uterino está estacionada "en la mitad" del parto, el parto no progresa, no avanza (Parto Estacionado, o No Progresión de Parto), sin haber alcanzado los diez centímetros que representa la dilatación completa. Si  bien una mujer avanza a razón de 1cm/hora la dilatación, esto no es siempre tan matemático, y hay que estar al menos 4 horas con la misma dilatación para empezar a considerar que un parto está estacionado.
• O puede ser porque una vez dilatado por completo el cuello uterino la cabeza fetal no desciende (Desproporción Cefalo-Pélvica), que en una primigrávida que esté con analgesia epidural no puede diagnosticarse antes de 3 horas.
  
                                                                              Menciono la importancia de cumplir unos tiempos de espera (que varían en los estándares según sea primípara, multípara, cesárea anterior, y exista o no analgesia epidural). No saber esperar es uno de los principales motivos de las tasas de cesáreas inadecuadas. Una cosa tan sencilla como estarse quieto y no hacer nada, dejar que el reloj corra, permitir ese tiempo,... para que el bebé avance por el canal del parto. Los estandares son muy útiles para no calcular ese tiempo a ojo. Saber esperar es difícil. A la mujer se le puede                                                                                 hacer duro esperar -no lo tenía previsto-, a la familia le pueden entrar ansiedad o nervios. Es clave el soporte anímico que toda gestante y su acompañante deban tener, y abundante explicaciones. Si esperamos no es para hacer sufrir a nadie, o por ser fríos e inhumanos matemáticos, o porque no queramos que nazca el bebé. Os aseguro que esperar da resultados, y es una gran satisfacción, que muchas mujeres aprecian; otras quizá no lo recuerdan, pero van por la vida sin una costura en su abdomen, y eso es estupendo. El médico y la matrona pueden también acusar la presión de esperar- en la guardia de obstetricia, se sufre  a veces, sí-, es cierto, pero tener unos estándares,  ayuda.

VI.-¿ ENTONCES NO HAY QUE INDIVIDUALIZAR ? ¿DONDE QUEDA EL ARTE MÉDICO, EL OJO CLÍNICO?

Las personas no somos máquinas. Y estandarizar no es anular la variabilidad individual. Pero precisamente hay que evitar subjetividades para no actuar injustamente.  Hay compañeros médicos a los que he escuchado decir ufanos que "las normas están para saltárselas", o que "en obstetricia no se puede protocolizar nada". (?) No puedo estar más en desacuerdo con esos enfoques de máxima arbitrariedad bajo la capa de un enfoque falsamente muy humano.

Es evidente que hay variables que pueden condicionar actitudes, o que en ocasiones, uno se tiene que salir del estándar y sin embargo sabe que hace lo correcto, pero eso ocurre pocas veces; si ocurriera muchas veces, hay que incluir esas excepciones dentro de un nuevo item de los estándares.

No toda la medicina son estándares, pero cada vez hay que actuar más siguiendo protocolos y guías clínicas bajo la evidencia médica. La mejor conducta no puede depender de caprichos o inercias del clásico "aquí toda la vida se ha hecho de tal o cual manera".

VII.- HAY DIFICULTADES POR EL CAMINO

1.- La clásica obsesión de los jefes por las tasas en vez de ayudar, se veía como un soniquete absurdo.Tradicionalmente algunos Jefes de Servicio reñían a sus adjuntos porque hacían muchas cesáreas; casi siempre era una actitud de ejercer superioridad más que una franca preocupación. Formaba parte de la estética de toda buena sesión clínica en el relevo de la guardia. Esto era malo por dos motivos: la bronca diaria se quedaba en algo no resolutivo, que no servía para nada, y  generaba a los obstetras de guardia unos anticuerpos por los que veíamos negativa esta obsesión por la tasa sin más.

2.- La creencia de algunos obstetras de que la guardia es soberana, y que tiene una subjetividad que la hace imposible de ser sometida a estándares. Cada uno sabe lo que tiene que hacer en SU guardia", dicen esos.

3.- Falta de comunicación médico-matrona, y falta de evaluación conjunta de las historias. Establecer ámbitos estancos genera susceptibilidades, o conflictos de competencias sobre quién manda más. Hay que realizar reuniones diarias en cada paritorio por la mañana con el plan diario, y tener otras reuniones mensuales o trimestrales entre obstetras y matronas.

4.- Errores con los motivos de Inducción del Parto. Una cesárea puede ser necesaria y correcta tras horas y horas de inducción fallida de parto; pero puede ser que lo erróneo sea el motivo de inducción. La Inducción de Parto justifica un post de este blog VERSION INTERNA para otra ocasión.

5.- La ausencia de una falta de formación en las Recomendaciones de Asistencia al Parto Normal, sin sometimiento a unos tiempos de espera; el estamento médico hemos sido ansiosos en la finalización y hemos perdido la capacidad espera paciente al parto.

6.-Algunas familias manifiestan mucha ansiedad y a veces nerviosismo o amenazas incluso ante un parto alargado (porque no es como el que sale en un taxi en la TV).

7.- La existencia de unos criterios  de Cesáreas programadas muy laxos, no sometidos muchas veces la la evidencia actual, porque son realmente un sumatorio de causas menores, sin existir una indicación mayor suficiente. Cualquier problema médico se resuleve con una cicatriz: una miopía materna, una escoliosis, un "me han dicho", o un miedo "a que pase algo".

8.- La aparición del bebé como algo maravilloso,-que lo es-, hace que muchas veces no se piense en cómo llegó al mundo; lo importante es que el bebé tras nacer está bien, y eso anula cualquier capacidad de análisis,("no me venga usted ahora con estándares").

VII.  LAS COSAS CAMBIAN AL

1. Creer que en la vida y en la sanidad no da igual hacer las cosas bien que mal; una cosa y la contraria no pueden ser correctas casi nunca.
2.  Ser perseverante y no considerar  los estándares una moda o una manía de cuatro fundamentalistas, sino herramientas que vienen en nuestra ayuda.
3.  Revisar cifras periódicamente; el sistema no corrige las tendencias, inercias ni mitos sociales o médico. Todos nos debemos autoevaluar ("Hay que hacérselo mirar")
4. Tener comunicación frecuente matronas-obstetras, ayudarnos, hacer reuniones frecuentes, decirnos las cosas, compartir conocimientos, querer aprender. No competir ("a mí me vas a enseñar ahora a hacer partos") 
5. Tener paciencia con los errores involuntarios y saber que siempre estamos en procesos de mejora.
6. Finalmente, desaconsejar que  haga  guardias de Obstetricia, o se dedique a asistir partos, quien no asuma esta actitud  de mejora continua porque se sienta independiente y autónomo de la evidencia actual. Todos debemos ser sometidos a una evaluación externa. No querer someterse a evaluación es signo de mala praxis. 

Nuestras mujeres, sus vidas y las de sus hijos se merecen lo mejor de lo mejor, y que puedan confiar siempre en que no tenemos prisa y que vamos a asistir -!qué bonita palabra!- a su parto, a su nacimiento.