jueves, 13 de febrero de 2014

EL REPOSO EN CAMA EN LA GESTANTE: DESDE INEFICAZ HASTA PERJUDICIAL


Reposo en cama. ¡Qué mejor prescripción para prevenir las complicaciones del embarazo! Una buena alimentación, una vida tranquila y reposo. Mucho reposo. Y si es en cama , pues mejor todavía, pues aseguramos un final feliz. 
Parece el consejo de la  mejor abuela, solícita y preocupada.
Sin embargo, no hay evidencia médica actual que aconseje el reposo absoluto en cama en prácticamente ninguna situación durante un embarazo; más bien, la evidencia es la contraria.
Como hemos comentado otras veces, el sentido común no es la base de la evidencia médica. Lo que parece lógico, tantas veces puede ser erróneo. No hace falta leer a René Descartes para saber que los sentidos y las supuestas lógicas ‘de andar por casa’ a veces no soportan un análisis de la evidencia científica.


El supuesto  “beneficio” del reposo en cama de la embarazada está sobrevalorado, es poco/nada efectivo, y a veces incluso perjudicial. 
Podríamos pensar que no tener una actividad física intensa puede ser recomendable en algunas situaciones, pero eso no significa que el reposo, y menos aun que el reposo en cama hospitalario o domiciliario, sea algo recomendable, algo que siempre viene bien a los llamados "embarazos  de riesgo”. Ya hablamos en otra entrada de 'Versión Interna' del manoseado y etéreo concepto EMBARAZO DE RIESGO .

El reposo en cama tiene un efecto muy importante social y emocional; se percibe como una terapia de choque para casi todos los males en Obstetricia. Es un fármaco de múltiples efectos beneficiosos. De hecho, podríamos pensar en él para varias situaciones:
Reposo en cama para la prevención del aborto, para prevenir el parto prematuro, para la hipertensión gestacional y preeclampsia. Reposo para la diabetes gestacional y controlar el azúcar; reposo para los pinchazos en la pelvis; reposo para las piernas  con edemas; reposo para los calambres; reposo para los retrasos de crecimiento fetal…

Pues bien, en realidad:
1.- La prevención del aborto espontaneo no se beneficia de una política de reposo en cama. 
2.- La prevención del parto prematuro no se beneficia del reposo en cama como medida terapéutico-profiláctica, por sorprendente que parezca, y hay mucha evidencia publicada al respecto.
3.- La diabetes gestacional no se beneficia en absoluto del reposo.
4.- El retraso de crecimiento fetal no se atenúa ni mejora con el reposo.
5.- La hipertensión gestacional y la preeclampsia leve no se benefician del reposo.
6.- Los calambres, pinchazos, edemas, o molestias pélvicas de la gestante no mejoran con el reposo en cama (...)
Por el contrario, el reposo en cama tiene riesgos para la madre: tromboembolismo venoso, atrofia muscular, pérdida de masa ósea, deterioro cardiovascular con pérdida de volumen plasmático y  por todo ello peor recuperación postparto.

Sin embargo, el reposo en cama está socialmente - y no digamos familiarmente-, bien considerado, como una práctica inofensiva/terapéutica, y es solicitado ante la más mínima duda; esa inercia conduce al ámbito sanitario a prescribirlo con generosidad. Nada malo puede venir del reposo...¿ o sí?

No podemos abordar ahora de una manera sistemática la abundante literatura científica al respecto, pero espero que estas líneas sirvan también para pensar que quizá algo tan supuestamente bondadoso como el beneficio físico y psíquico del reposo en cama para la embarazada, no lo es en realidad. Algunas situaciones como el sangrado de la placenta previa y pocas más son las únicas que podrían beneficiarse del mismo.

En el verano de 2013, se ha publicado un artículo de opinión en la revista  del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, con este sugestivo título:”Bed rest in Pregnancy. Time to put the Issue to Rest”.Obstetrics & Gynecology, 121(6), 1158-1160

Este editorial del Obstetrics tuvo mucha repercusión también en la prensa no especializada; incluso el New York Times dedicó una reseña que comparto. Really ? The Claim : For a Difficult Pregnancy, Bed Rest is the Best

domingo, 2 de febrero de 2014

COMENTARIOS ANTE EL "ANTEPROYECTO GALLARDON" . OPINA UN GINECOLOGO


Ninguna Ley puede hacer que no haya mujeres que por uno u otro motivo aborten. Pero siendo eso verdad, también lo es que no da igual qué Ley tengamos para que muchas mujeres decidan abortar o continuar su embarazo. La Ley ejerce una labor pedagógica y genera unas costumbres. El autor nos sitúa dentro de la magnitud del aborto en España y muestra por qué es contrario al establecimiento de una Ley de plazos, así como el sorprendente texto y comportamiento del PP actual al respecto.



Una mala ley para corregir defectos de otra ley.

I.-  Cifras para situarnos. ¿ De qué estamos hablando ?
Situémonos en el ámbito de los hechos. En cifras redondas, en España hay 500.000 nacimientos al año. Y 100.000 abortos voluntarios anuales. O sea, por cada cinco nacidos vivos, se aborta un feto voluntariamente.
Hace un año comprobé las cifras de aborto voluntario en el área sanitaria de Cartagena (Murcia). Reproducen porcentajes similares a los nacionales. 3.000 nacidos vivos anuales, y 600 abortos voluntarios. Un dato más. Muy relevante. De los 600 abortos voluntarios en Cartagena, el 96% se producen sobre embriones-fetos SANOS, al amparo de la Ley Orgánica 2/2010. 577 embriones-fetos por tanto no presentaban patología, eran sanos y fueron eliminados por voluntad materna al amparo del artículo 14 de la citada Ley.

La mayor distorsión en los análisis del aborto es la de hacer creer que la gran mayoría de los abortos son fetos enfermos, incompatibles con la vida o futuras  situaciones de enorme discapacidad. Es capital comprender que si nos centráramos en los fetos con enfermedades muy severas no hablaríamos de 100.000 anualmente, sino 4.000 cada año. No sería sin duda un tema de relevancia social.

II.- Una Ley de plazos no parece compatible con nuestro ordenamiento jurídico y nos crea un nuevo método anticonceptivo.

Las legislaciones del aborto pueden ser basadas en “supuestos despenalizadores” o en una “ley de plazos”. Desde mi punto de vista la Ley de plazos es contraria al artículo 15 de la Constitución Española (CE) “Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral(...)”, y a la sentencia del Sentencia del Tribunal Constitucional Español num 53/1985. Dicha sentencia interpreta el artículo 15 de la CE de tal modo que sólo considera constitucional la práctica del aborto por la colisión de dos derechos graves. Pero en ningún caso puede entenderse de facto como un “derecho a abortar” como si el feto adquiriera su protección por la sociedad en la semana 15.0 de la gestación , pero no lo tuviera en absoluto un día antes, en la semana 14 y 6 días. El continuum biológico fetal no permite vislumbrar ningún suceso biológico en esas 24 horas de diferencia, salvo que las 14 semanas sean precisamente un tercio de las 40 semanas que dura una gestación, el primer trimestre que arbitrariamente quiere ponerse como límite.
La sentencia del TC consideró constitucional la Ley de Felipe González  Ley Orgánica 9/1985, recurrida al TC por Gallardón senior. En la sentencia el TC manifiesta el conflicto existente entre los derechos de la madre y el de su hijo (el nasciturus), y afirma dentro del punto 9 de sus Fundamentos Jurídicos: Se trata de graves conflictos de características singulares, que no pueden contemplarse tan sólo desde la perspectiva de los derechos de la mujer o desde la protección de la vida del nasciturus. Ni ésta puede prevalecer incondicionalmente frente a aquéllos, ni los derechos de la mujer pueden tener primacía absoluta sobre la vida del nasciturus, dado que dicha prevalencia supone la desaparición, en todo caso, de un bien no sólo constitucionalmente protegido, sino que encarna un valor central del ordenamiento constitucional. Por ello, en la medida en que no puede afirmarse de ninguno de ellos su carácter absoluto, el intérprete constitucional se ve obligado a ponderar los bienes y derechos en función del supuesto planteado, tratando de armonizarlos si ello es posible o, en caso contrario, precisando las condiciones y requisitos en que podría admitirse la prevalencia de uno de ellos.”

Pues bien, como el Derecho permite hacer que un círculo sea cuadrado, puede existir jurisprudencia posterior que interprete otra cosa, y también puede existir otra Ley Orgánica aprobada en Las Cortes Generales que considere que las primeras 14 semanas son irrelevantes para el feto y no sometidas a tutela judicial. Actualmente aún está pendiente de sentencia del TC la vigente "Ley Aído" Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo


El PSOE en esa  Ley abordó un problema cierto como es el manejo tardío de unos pocos casos algunas malformaciones severas.  Sin embargo abrió las puertas a un aborto libre de fetos sanos, descontextualizando el aborto como un asunto de excepciones y lo convierte en un derecho, un avance sexual.
Ahora me llama poderosamente la atención que el propio recurrente, el Partido Popular, no haya esperado la sentencia al recurso de inconstitucionalidad que sus propios diputados presentaron, antes de decidirse a presentar su Anteproyecto de la manera que lo ha hecho.


III.- El PP ha hecho un desastre de Anteproyecto de Ley,en fondo y forma.

El Anteproyecto Gallardón junior de  Ley Orgánica para la Protección de la Vida del Concebido y de los Derechos de la Mujer Embarazada  ha sido presentado de la peor manera, con el menor consenso posible y con nula pedagogía.
1.- El Anteproyecto de Ley Orgánica Gallardón es un texto poco/nada trabajado ni consensuado. El hecho que no haya existido ni una petición de información previa a la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)  ha sorprendido a la propia organización  nacional de obstetras y ginecólogos. Hace unos días la SEGO hacía una  DECLARACION  mostrándose molesta por no haber sido consultada. 
La ausencia de consultas técnicas es sintomática de la también ausencia de cuidado con el procedimiento técnico. ¿Qué piensan los ginecólogos ? ¿Qué problemas hay con la actual Ley? ¿Se pueden mejorar cosas?… Nada. Ninguna pregunta, ninguna duda en el Ejecutivo.
2.- Bueno, dudas sí. Los propios dirigentes del PP han manifestado discrepancias de criterio entre ellos u oposiciones frontales al propio Anteproyecto, hasta causar sonrojo verlo. El propio PP no sabe qué ha escrito, ni qué quiere ni qué ha recurrido al TC.
3.- El Anteproyecto de Ley Gallardón  no tiene una filosofía o antropología que lo sustente. Es un texto legal sin Preámbulo ni Título Preliminar, en el que aparece el articulado que no es sino una sucesiva derogación de distintos textos legales de muy diversa índole (Código Penal, Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley General de Sanidad, etc.)
4.- La anulación del supuesto de malformación parece una obsesión del Anteproyecto. Pues sí permitirá que las mujeres  tengan que invovar deterioro grave de su salud psíquica para interrumpir un embarazo con un embrión anencefálico, por ejemplo.

La Ley Aído permite realizar  aborto en algunos casos por encima de la semana 22. Y ello puede ser útil a veces, aunque alguno quizá se escandalice. Son casos terribles, muy severos y de muy poca frecuencia, que requieren un cuidadoso Comité Clínico. En ocasiones permite el abordaje de casos complejos, y también evita "abortos preventivos" en semana 22, "para no pasarse de fecha", pues a veces podemos seguir esperando más pruebas o pronósticos. En Junio de 2010 la   Declaración del Comité de Bioética de la SEGO  expresó qué enfermedades eran "incompatibles con la vida". Es un documento no vinculante legalmente, pero muy interesante. De todas maneras, como escribí al inicio , los abortos  por enfermedad fetal severa son la gran minoría del total, y los de más de 22 semanas, aún más excepcionales.

IV.-  Mis propias conclusiones


1.- Yo no me hice médico ni tampoco ginecólogo para hacer abortos sino para cuidar de la madre y del feto. De ambos. Sin paternalismos, creo en una medicina que cura siempre que puede, alivia si no puede curar, y consuela si tampoco puede aliviar.
2.- Una Ley de plazos para abordar el aborto me parece inaceptable. Considerar irrelevante la vida de un embrión en su primer trimestre equivale a considerar el aborto como un método anticonceptivo de última hora que lleva a incentivar una sexualidad irresponsable respecto a la posibilidad de embarazo. Me resulta sorprendente ver a algunas mujeres orgullosas del aborto libre de fetos sanos como conquista social. La utilización del aborto como método anticonceptivo es lamentable, y es eso lo que vamos a consolidar si persiste una Ley de plazos. (“Da igual si me quedara embarazada, pues aborto y todo solucionado”). Algo no funciona en ese silogismo. 
3.- El PP debía haber propuesto derogar el artículo 14 de la Ley vigente, que  permite el  aborto libre de cualquier feto por debajo de la semana 15 sólo con petición de la gestante; también es necesaria la modificación de poder abortar sin conocimiento paterno entre los 16 y 18 años.
Esas dos modificaciones son necesarias y urgentes. Otras eventuales modificaciones deben evaluarse comprobando cómo están actualmente. Y todo con mucha pedagogía pública. Nuestra sociedad española ha decidido, parece ser, que el síndrome de Down por ejemplo sea objeto de aborto antes de la semana 22, aunque genere incongruencias. Ya me referí una vez a esta incongruencia social…¿ Qué hacemos con los síndromes de Down ?
4.- A veces es difícil acompañar a unos padres en un embarazo con un feto enfermo, quizá con difícil o nula terapia, con miedo al futuro, con miedo a la recurrencia de la enfermedad. A veces puede valorarse en Comites Eticos Hospitalarios dolorosas situaciones que puedan pasar por una interrupción de la vida de un feto gravísimamente enfermo. No es nada divertido, ni nadie está orgulloso de ello.
5.- ¿ Qué propongo  además ? Unos políticos con un apoyo efectivo a la maternidad en mujeres con dificultades. Y eso pasa por gastar mucho más dinero. Las madres que abortan no lo hacen porque son malas personas, sino porque muchas veces no ven otra salida. Apoyar la maternidad puede implica gastar muchos recursos públicos para que madres con dificultades puedan decidir seguir adelante. Denle a la embarazada que lo necesite 1000 euros por trimestre de gestación, por ejemplo. Igual no aborta. Ayuden a los que tienen necesidad.

Esto no es sólo cuestión de modificar un código civil o penal, o de facilitar evacuaciones uterinas. Es cuestión de voluntad política, ética y de emplear abundantes recursos económicos. Nos jugamos muchas vidas, y muchas lágrimas.